Raccomandazioni ESC sull'assistenza in fase acuta e sulla prevenzione secondaria

Mentre l’incidenza dell’infarto miocardico con innalzamento del tratto ST (STEMI) è diminuita negli ultimi anni, si è registrato un aumento dell’infarto miocardico con innalzamento del tratto non ST (NSTEMI). STEMI e NSTEMI presentano alcune somiglianze in termini di work-up diagnostico iniziale, strategie antitrombotiche e prevenzione secondaria. Per questo motivo, le linee guida ACS pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) lo scorso anno hanno riassunto per la prima volta le raccomandazioni per NSTEMI e STEMI in un’unica linea guida.

La sindrome coronarica acuta (SCA) è causata da una ridotta perfusione del miocardio e si manifesta con un dolore toracico pectanginoso, eventualmente accompagnato da sintomi vegetativi. Nei pazienti con sospetto ACS, un ECG a 12 derivazioni dovrebbe essere eseguito, se possibile, entro 10 minuti dal primo contatto, afferma la Prof.ssa Tanja Rudolph, medico senior presso la Clinica di Cardiologia Generale e Interventistica/Angiologia del Centro Cuore e Diabete della Renania Settentrionale-Vestfalia. Per la concentrazione di troponina cardiaca, il relatore privilegia la determinazione dell’aumento dinamico della troponina ad alta sensibilità (hs) (algoritmo 0/1h) [1]. Più alto è il valore 0h o il cambiamento assoluto durante il campionamento seriale, maggiore è la probabilità della presenza di un infarto miocardico [2]. Nei pazienti con arresto cardiaco o instabilità emodinamica, l’ecocardiografia deve essere eseguita subito dopo l’ECG a 12 derivazioni. Se l’esame iniziale indica una dissezione aortica o un’embolia polmonare, si raccomandano i D-dimeri e l’angiografia TC (CCTA) [2].

Abbreviazioni

CCTA = angiografia con tomografia computerizzata coronarica

CMR = Risonanza magnetica cardiaca

DOAC/DOAK = anticoagulanti orali ad azione diretta

MVD = malattia multi vascolare

NOAC/NOAK = Nuovi anticoagulanti orali

PCI = Intervento coronarico percutaneo

HBR = Alto rischio di sanguinamento

a [1,12]

Gestione invasiva e riperfusione per STEMI e NSTEMI

Per quanto riguarda lo STEMI (infarto miocardico con sopraslivellamento ST), non ci sono cambiamenti significativi nella nuova linea guida: i pazienti colpiti devono essere sottoposti a rivascolarizzazione coronarica entro 60 minuti dalla diagnosi nel reparto di emergenza. Se non è possibile eseguire un intervento coronarico percutaneo (PCI) sui pazienti con STEMI entro 120 minuti, la terapia fibrinolitica è indicata entro 12 ore dall’inizio dei sintomi [3]. “Nel NSTEMI, è importante che i pazienti ricevano un trattamento invasivo adeguato al rischio”, ha sottolineato il Prof. Rudolph [1]. Se è presente un NSTEMI a rischio molto elevato (Tabella 1 ), il paziente deve ricevere un trattamento invasivo entro 24 ore, se possibile. La raccomandazione per questa misura, nota come “strategia invasiva precoce”, è stata declassata dalla classe IA alla classe IIA, poiché gli studi non hanno dimostrato alcuna differenza universale nell’endpoint di mortalità [4]. Tuttavia, i pazienti che hanno impiegato più tempo per ricevere un trattamento invasivo avevano maggiori probabilità di subire una recidiva di ischemia e la durata complessiva del ricovero si è rivelata più lunga, ha aggiunto il relatore [1].

ACS e malattia multivasale

Molti pazienti con ACS presentano una malattia multivasale (MVD). Nei pazienti con MVD, si raccomanda di determinare la strategia di rivascolarizzazione (PCI arteriosa legata all’infarto, PCI multivaso/intervento di bypass coronarico) in base allo stato clinico e alle comorbidità. [5,6]Diversi studi descrivono un beneficio in termini di sopravvivenza se i pazienti con STEMI con MVD si sottopongono immediatamente a una rivascolarizzazione completa. Ciò è confermato anche da una meta-analisi e dai risultati dello studio COMPLETE, pubblicato lo scorso anno [7]. La riparazione coronarica completa preventiva è stata in grado di ridurre significativamente il tasso di reinfarto (7,8% vs. 10,5%) o di morte cardiovascolare (8,9% vs. 16,7%) rispetto al gruppo in cui è stata trattata solo la stenosi [8]. Attualmente ci sono pochi dati sui benefici della rivascolarizzazione completa per l’SNTEMI. Per saperne di più, il progetto randomizzato di larga scala COMPLETE-
Lancio dello studio NSTEMI (ClinicalTrials.gov: NCT05786131) [9].

Monitoraggio dopo la rivascolarizzazione

Nell’ACS, l’accesso radiale di routine e l’uso di stent a rilascio di farmaco per la PCI sono considerati standard. L’imaging intravascolare può essere considerato per guidare la PCI e nei pazienti con lesioni non chiare. L’aspirazione di routine del trombo non è raccomandata. L’intervento di bypass coronarico deve essere preso in considerazione nei pazienti con un’arteria infartuale occlusa, se la PCI non è fattibile o non ha successo e un’ampia area del miocardio è a rischio.

Dopo la riperfusione, si raccomanda che i pazienti con ACS ad alto rischio – compresi tutti i pazienti con STEMI – siano ricoverati in un’unità di terapia intensiva. In tutti i pazienti ad alto rischio, si raccomanda il monitoraggio dell’ECG per le aritmie cardiache e le alterazioni del segmento ST per almeno 24 ore dopo la comparsa dei sintomi. Si raccomanda inoltre che a tutti i pazienti con ACS venga determinata la LVEF prima della dimissione dall’ospedale.

La prevenzione secondaria dopo un’ACS dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti e dovrebbe iniziare il più presto possibile dopo l’evento indice. Include la riabilitazione cardiaca, la gestione dello stile di vita e il trattamento farmacologico e ha dimostrato di migliorare la qualità della vita, nonché la morbilità e la mortalità.

Terapia antitrombotica per ACS
La terapia antitrombotica con agenti antiaggreganti e anticoagulanti è indicata per tutti i pazienti con ACS. Oltre all’aspirina, si raccomanda un antagonista P2Y12 per un periodo di 12 mesi, purché sia compatibile con il rischio di sanguinamento (HBR). Per quanto riguarda la scelta dell’antagonista P2Y12, si raccomanda di preferire prasugrel e ticagrelor al clopidogrel, e prasugrel è preferibile a ticagrelor per i pazienti sottoposti a PCI. Il trattamento con un antagonista P2Y12 prima dell’angiografia coronarica può essere preso in considerazione nei pazienti con STEMI sottoposti a PCI primario, ma generalmente non è raccomandato nei pazienti con NSTEMI. L’anticoagulazione parenterale è raccomandata per tutti i pazienti al momento della diagnosi. L’interruzione dell’anticoagulazione parenterale deve essere presa in considerazione subito dopo la procedura invasiva. In alcuni pazienti con ACS – di solito quelli con fibrillazione atriale – c’è anche un’indicazione per l’anticoagulazione a lungo termine. Per questi pazienti si raccomanda la seguente procedura: Terapia tripla (DOAC, aspirina più antagonista P2Y12), seguita da una terapia doppia con un NOAC per la prevenzione dell’ictus e un singolo agente antiaggregante orale (preferibilmente clopidogrel).

a [1,12]

Altri messaggi chiave della linea guida ESC

Il documento di 16 pagine“Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee” fornisce una panoramica compatta di tutti i punti importanti e degli aggiustamenti della linea guida ESC pubblicata nel 2023 [3]. Oltre agli aspetti già citati, si sottolinea quanto segue:

Pazienti con dissezione coronarica: “Non tutte le dissezioni coronariche significano automaticamente che i pazienti devono essere trattati con uno STENT”, afferma il Prof. Rudolph [1]. [10]La dissezione spontanea delle arterie coronarie è una causa rara di ACS con una prevalenza dello 0,1-4%. [11]Con una prevalenza dell’8,7%, le giovani donne sono una popolazione ad alto rischio. Nella linea guida attuale, la PCI è raccomandata per la prima volta nei pazienti con dissezione coronarica spontanea solo se ci sono segni di ischemia miocardica persistente, un’ampia area miocardica a rischio e un flusso anterogrado ridotto [4].

Sottopopolazioni di pazienti con ACS: Oltre il 30% dei pazienti con ACS presenta una malattia renale cronica (CKD) moderata o grave, che ha determinate implicazioni per il trattamento interventistico e farmacologico. Ci sono anche alcuni aspetti che dovrebbero essere considerati in modo specifico per i pazienti con cancro.

ACS instabile: una strategia PCI primaria è raccomandata per i pazienti rianimati dopo un arresto cardiaco e un ECG con sopraslivellamento ST persistente (o equivalenti), mentre l’angiografia immediata non è raccomandata per un ECG senza sopraslivellamento ST persistente (o equivalenti). >Il monitoraggio continuo della temperatura corporea e la prevenzione attiva della febbre (cioè 37,7°C) sono raccomandati per i pazienti in arresto cardiaco extraospedaliero. L’angiografia coronarica d’emergenza dovrebbe essere organizzata per la CHD come complicanza dell’ACS, mentre l’uso di routine della contropulsazione con palloncino intra-aortico nei pazienti con ACS con CHD ma senza complicazioni meccaniche non è raccomandato.

MINOCA: questo acronimo è utilizzato per etichettare gli infarti in cui il miocardio è danneggiato dall’ischemia acuta senza che siano rilevabili stenosi coronariche rilevanti dal punto di vista angiografico (infarto miocardico senza aterosclerosi ostruttiva). La MINOCA è una diagnosi di lavoro che comprende un gruppo eterogeneo di cause sottostanti (cardiache ed extracardiache) e si riscontra nell’1-14% dei pazienti con ACS. La risonanza magnetica cardiovascolare (CMR) è uno strumento diagnostico importante presso il MINOCA. Le cause più comuni sono la rottura della placca e/o gli spasmi coronarici.

Congresso: Aggiornamento DGK Cardio

Letteratura:

“CHD: sindrome coronarica acuta e rivascolarizzazione”, Prof. Dr Tanja Rudolph, DGK Cario Update, 23-24.02.2024, Mainz.
“Raccomandazioni per le cure acute”, Società tedesca di cardiologia (DGK), 2022, https://leitlinien.dgk.org,(ultimo accesso 06/05/2024)
“Messaggi essenziali del Comitato per le linee guida di pratica clinica dell’ESC”, www.escardio.org,(ultimo accesso 06/05/2024).
“Commenti sulle linee guida ESC 2023 per la gestione delle sindromi coronariche acute/ Comentarios a la guia ESC 2023 sobre el diagnostico y tratamiento de los sindromes coronarios agudos”, Editorial, Revista Española de Cardiología (English Edition) 2024; 77(Issue 3): 201-205.
Wald DS et al: Studio randomizzato sull’angioplastica preventiva nell’infarto miocardico. N Engl J Med 2013; 369: 1115-1123 19 settembre 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1305520
Bainey KR et al: Rivascolarizzazione completa vs. rivascolarizzazione del solo colpevole per i pazienti con malattia multivessuale sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario per infarto miocardico con innalzamento del segmento ST: una revisione sistematica e una meta-analisi. American Heart Journal 2014; 167 (1): 1-14.e2.
Bainey KR, et al: Rivascolarizzazione completa vs. rivascolarizzazione solo della lesione colpevole per l’infarto miocardico con innalzamento del segmento ST Una revisione sistematica e una meta-analisi JAMA Cardiol. Pubblicato online il 20 maggio 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1251
Oqab Z, et al: Rivascolarizzazione completa rispetto a PCI solo per il leone del colpevole in pazienti STEMI con diabete e malattia coronarica multivesselare: risultati dello studio COMPLETE. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep; 16(9): e012867.
“Rivascolarizzazione completa rispetto a PCI solo per la lesione del colpevole in NSTEMI (CompleteNSTEMI)”, https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05786131.
Saw J: Dissezione coronarica spontanea. Can J Cardiol 2013; 29(9): 1027-1033.
“Coesistenza di componenti della placca calcificati e contenenti lipidi e loro associazione con punti di rottura accidentali nelle lesioni colpevoli di sindrome coronarica acuta (ACS) – risultati dello studio prospettico OPTICO-ACS”, https://refubium.fu-berlin.de,(ultimo accesso 06/05/2024)
Byrne RA, et al; Gruppo Documento Scientifico ESC. 2023 Linee guida ESC per la gestione delle sindromi coronariche acute. Eur Heart J 2023; 44(38): 3720-3826.