Combinare la permetrina e testare un'alternativa se la terapia fallisce

Sebbene negli ultimi anni sia stato segnalato un crescente sviluppo di resistenza alla permetrina, questo agente terapeutico topico è ancora la prima scelta per il trattamento della scabbia comune, grazie al suo favorevole profilo di effetti collaterali. Se l’uso prescritto di permetrina in combinazione con l’ivermectina non porta alla guarigione, si può ricorrere a opzioni di trattamento alternative. Questo approccio si è dimostrato finora vincente presso l’Ospedale pediatrico di Zurigo.

Conosciuta anche come scabbia (dal latino scabere per “grattarsi”), la malattia parassitaria della pelle contagiosa ed estremamente pruriginosa scabbia è causata principalmente negli esseri umani da Sarcoptes scabiei variatio hominis [1]. I bambini sono colpiti in modo sproporzionato dall’ectoparassitosi. Il quadro clinico mostra vesciche, vescicole e pustole. Gli acari sono facili da vedere dermoscopicamente, di solito nella zona delle mani. “Spesso si vedono molti acari”, ha riferito al PD il dottor Martin Theiler Pang, primario di Dermatologia, Centro cutaneo pediatrico – Dermatologia, Ospedale pediatrico universitario di Zurigo [2]. I neonati hanno un numero particolarmente elevato di acari. Un’infestazione su tutto il corpo si manifesta solitamente nei neonati e nei bambini piccoli. Sono frequentemente colpiti i piedi, comprese le piante dei piedi, la regione delle caviglie, il cuoio capelluto e il viso, ma anche le ascelle, le fosse poplitee e la parte inferiore delle gambe [3]. Nel caso della scabbia comune, il rischio di infezione riguarda generalmente i familiari o i membri di una comunità di condivisione di appartamenti. I primi sintomi compaiono dopo 2-5 settimane in caso di infezione iniziale. In caso di reinfestazione, le alterazioni cutanee eczematose compaiono dopo 1-4 giorni a causa della sensibilizzazione esistente. Secondo il relatore, uno studio con questionario ha dimostrato che, a differenza dei dermatologi, solo circa due terzi dei medici di base trattano anche i contatti stretti [2].

Permetrina più ivermectina come prima linea

Le opzioni terapeutiche raccomandate dalle linee guida europee per la gestione della scabbia per adulti e bambini sono permetrina o ivermectina (p.o.) 200 μg/kg [4]. La permetrina 5% crema (Scabi-med®) e l’ivermectina (Subvectin®) sono autorizzate in Svizzera; anche il benzoato di benzile (Antiscabiosum®) e il crotamiton (Crotamitex®) sono utilizzati nella pratica clinica quotidiana [5]. Se la combinazione di permetrina 5% e ivermectina non si rivela efficace, l’ivermectina può essere combinata con crotamiton (nei neonati) o benzoato di benzile (nei bambini di età superiore a 1 anno), ha spiegato il dottor Theiler e ha illustrato la procedura terapeutica praticata all’Ospedale pediatrico di Zurigo come segue (Fig. 1) [2]: Nelle famiglie con neonati affetti da scabbia, si utilizza una combinazione di permetrina 5% una volta più ivermectina 0,2-0,3 mg/kg/d, da ripetere dopo 7-10 giorni. Nei casi che sono già stati pretrattati più volte con permetrina, questa fase viene saltata. La permetrina viene lasciata per 12 ore (invece di 8 ore come consigliato in precedenza). Se le mani e i piedi sono chiaramente infestati, il relatore raccomanda di continuare a trattarli con permetrina durante la notte per i 2-3 giorni successivi. L’ivermectina viene utilizzata nei bambini di peso ≥5 kg, il che vale soprattutto per i neonati di età superiore ai 2 mesi, e occorre prestare attenzione affinché il farmaco venga assunto a stomaco vuoto. Anche i contatti stretti devono essere trattati se sono asintomatici, se necessario con la sola terapia con ivermectina. “Se non funziona, di solito utilizziamo due percorsi di trattamento”, ha detto il relatore, spiegando la procedura ancorata nel programma di trattamento [2].

Si può passare al benzoato di benzile o al crotamiton

In alternativa alla permetrina, il crotamiton può essere utilizzato nei neonati per 5 giorni consecutivi in combinazione con l’ivermectina 0,2-0,3 mg/kg/d, da ripetere dopo 7-10 giorni. Il benzoato di benzile** viene utilizzato nei bambini di età ≥1 anno e combinato con l’ivermectina per tre giorni. Il benzoato di benzile può causare problemi neurologici nei neonati, motivo per cui l’uso di questo farmaco non è raccomandato per questa sottopopolazione.

** Bambini: benzoato di benzile 10%, adulti: benzoato di benzile 25%.

In passato, a volte si faceva un passo intermedio presso l’ospedale pediatrico: la permetrina veniva utilizzata su tutto il corpo in combinazione con l’ivermectina. Oggi questo viene fatto raramente, perché raramente apporta un beneficio aggiuntivo. Si tratta al massimo di un’opzione da prendere in considerazione in casi individuali, se il benzoato di benzile è scarsamente tollerato.

Nelle madri in gravidanza, l’uso della permetrina o del benzoato di benzile è considerato non problematico. L’ivermectina è probabilmente sicura anche in gravidanza. La permetrina e l’ivermectina sono considerate sicure per le madri che allattano. Tuttavia, raccomandano di scartare o di esprimere il latte o di passare al latte per neonati durante le 12 ore in cui viene applicata la permetrina. “Il benzoato di benzile non deve essere usato durante l’allattamento”, ha aggiunto il relatore [2].

Educare e informare i pazienti
In Svizzera, i costi di trattamento per le famiglie colpite possono essere relativamente elevati, in quanto solo la permetrina (Scabi-med®) dei farmaci per la scabbia menzionati è inclusa nell’elenco delle specialità (SL), mentre l’ivermectina non lo è [5]. Tuttavia, quest’ultimo è classificato come “medicinale con tariffa (ALT)”, il che significa che l’assicurazione sanitaria deve coprire i costi delle preparazioni estemporanee. Il servizio medico cantonale ha compilato un elenco di farmacie per il Cantone di Zurigo. Il farmaco rimanente deve essere pagato dal paziente. Il controllo di follow-up dei bambini due settimane dopo il trattamento è molto importante, ha sottolineato il dottor Martin Theiler Pang, medico, aggiungendo: “Basta esaminarli da cima a fondo con un dermatoscopio” [2]. Se trova un acaro da qualche parte, può ricominciare tutto da capo, dice il relatore. Per quanto riguarda la decontaminazione degli arredi, ha sottolineato che si tratta di un aspetto particolarmente importante per i neonati che sono fortemente infestati dagli acari. Queste e altre informazioni rilevanti per la vita di tutti i giorni si trovano anche negli opuscoli per i pazienti affetti da scabbia, che sono ora disponibili in numerose lingue.

L’ivermectina è considerata sicura a partire da un peso corporeo di 5 kg.

L’autorizzazione ufficiale per l’ivermectina è limitata ai bambini e agli adulti di almeno 15 kg di peso corporeo (bw). Ma milioni di bambini sotto i 15 kg di peso corporeo sono stati trattati con l’ivermectina in tutto il mondo e un’analisi dei dati mostra che l’ivermectina può essere considerata sicura nei bambini di peso corporeo superiore ai 4 kg, ha spiegato il dottor Theiler Pang [2]. Per esempio, uno studio condotto tra il 2012 e il 2015 nei reparti di dermatologia di 28 centri in Francia ha mostrato che su 170 neonati e bambini trattati con ivermectina orale per la scabbia, i cui KG <15 kg, gli effetti collaterali lievi sono stati segnalati solo nel 4% (n=7) e non sono stati registrati eventi avversi gravi [6]. Si è trattato di uno studio a questionario in cui i medici curanti hanno compilato un questionario standardizzato in forma anonima. All’esame di follow-up, l’85% (n=139) dei pazienti aveva ottenuto una guarigione. Le analisi hanno mostrato che si poteva ottenere un’efficacia maggiore con una dose superiore a 200 μg ^kg-1 (p<0,001) e se l’intervallo di tempo tra le due dosi era <di 10 giorni (p=0,025). Lo studio ha incluso neonati e bambini di età compresa tra 1 e 64 mesi con un peso corporeo di 4-14,5 kg. La dose media somministrata è stata di 223 μg ^kg-1, e l’89% dei pazienti ha ricevuto sistematicamente una seconda dose. Il trattamento topico concomitante è stato effettuato nel 73% dei pazienti.

La tanto discussa resistenza alla permetrina

Recentemente, sono state rese note diverse segnalazioni di fallimento del trattamento con permetrina. In uno studio su 55 pazienti affetti da scabbia, la monoterapia con permetrina ha portato a tassi di guarigione solo del 29-31% [7]. Una possibile spiegazione della resistenza alla permetrina è una mutazione (M918L) nei canali del sodio voltaggio-dipendenti. Questa mutazione è stata associata a una risposta ridotta (“resistenza al knockdown”) in diverse specie di artropodi [8]. Tuttavia, c’è anche uno studio interessante che indica che il regime di applicazione della permetrina gioca un ruolo: nell’analisi retrospettiva pubblicata nel 2022, 85 neonati e bambini piccoli sono stati trattati con permetrina topica al 5% in diversi regimi di trattamento [9]. Il trattamento intensivo con permetrina su tutto il corpo nei giorni 1/8/15 e sulle mani e i piedi nei giorni 2/3/4/9/10/11 ha portato alla guarigione della scabbia nel 73,5% dei casi, mentre la guarigione è stata ottenuta con permetrina su tutto il corpo nei giorni 1/8 e 1/8/15 solo nel 44% e 53,8% rispettivamente. Il successo del trattamento potrebbe quindi essere aumentato in modo significativo trattando l’intero corpo e applicando nel frattempo la permetrina alle mani e ai piedi. Le aree interdigitali delle mani e dei piedi presentano in genere un numero particolarmente elevato di acari.

Congresso: Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti

Letteratura:

“Scabbia”, https://tropeninstitut.de/krankheiten-a-z/kraetze,(ultimo accesso 18/03/2024)
“Scabbia: gestione nell’infanzia e nel bambino”, PD Dr. med. M. Theiler Pang, Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti, 11.01.2024.
RKI: Scheda informativa sulla scabbia, www.rki.de,(ultimo accesso 18 marzo 2024).
Salavastru CM, et al: Linea guida europea per la gestione della scabbia. JEADV 2017; 31(8): 1248-1253.
Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 18.03.2024)
Levy M, et al: Groupe de Recherche de la Société Française de Dermatologie Pédiatrique. Sicurezza dell’ivermectina nei neonati e nei bambini sotto i 15 kg trattati per la scabbia: uno studio osservazionale multicentrico. Br J Dermatol 2020; 182(4): 1003-1006.
Meyersburg D, Kaiser A, Bauer JW: Perdita di efficacia della permetrina topica al 5% per il trattamento della scabbia: uno studio austriaco monocentrico. J Dermatolog Treat 2022; 33(2): 774-777.
Riebenbauer K, et al: Individuazione di una mutazione knockdown nel canale del sodio voltaggio-sensibile associato alla tolleranza alla permetrina negli acari Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023; 37(11): 2355-2361.
Riebenbauer K, et al: Confronto tra le strategie di trattamento basate sulla permetrina contro la scabbia nei neonati e nei bambini. J Pediatr 2022; 245: 184-189.