Du diagnostic à la thérapie

Jusqu’à 30 % des personnes atteintes de psoriasis vulgaire présentent également de l’arthrite. Le traitement de l’arthrite psoriasique dépend du type de manifestation. Diverses substances immunomodulatrices sont disponibles à cet effet et sont utilisées de manière progressive.

L’arthrite psoriasique (PsA), par sa nature progressive et destructrice, peut entraîner des limitations importantes de la fonction et de la qualité de vie. En 1964, la PsA a été reconnue comme une maladie à part entière par l’American Rheumatism Association.

20 à 30 % des patients atteints de psoriasis vulgaire présentent également de l’arthrite. L’incidence est d’environ 3-8/100’000 [1]. Le plus souvent, la PsA survient pendant ou après l’atteinte cutanée. Mais elle peut aussi se manifester avant le psoriasis cutané ou même sans psoriasis (sine psoriase). Dans ce cas, elle est diagnostiquée sur la base du schéma d’infestation et des modifications radiologiques typiques. La sévérité du psoriasis cutané n’est pas corrélée à l’atteinte articulaire.

Clinique

Le tableau de la PsA est très hétérogène et est classé par Moll et Wright [2] en cinq formes, variant d’une polyarthrite symétrique, d’une oligoarthrite asymétrique avec atteinte de quelques articulations, jusqu’à la rare arthrite mutilante. Une atteinte isolée des articulations interphalangiennes distales (DIP), souvent accompagnée d’une atteinte psoriasique des ongles, ou une atteinte radiaire touchant les MCP, les PIP et les DIP de certains doigts ou orteils, est particulièrement typique et facile à distinguer d’une polyarthrite rhumatoïde dont le diagnostic différentiel doit être envisagé. Toutefois, en cas d’atteinte transversale des articulations DIP, il peut être difficile de faire la distinction avec la polyarthrose des doigts (arthrose d’Heberden). Une atteinte axiale est mise en évidence chez 20% des patients, souvent une arthrite unilatérale d’une articulation sacro-iliaque ou une spondylarthrite (Fig. 1), ce qui explique le classement de la PsA parmi les spondyloarthrites. D’autres manifestations musculo-squelettiques typiques de la PsA sont les enthésites (inflammation des insertions tendineuses et ligamentaires) et les dactylites (inflammation en forme de saucisse de certains doigts ou orteils). Les manifestations extra-articulaires comprennent les uvéites et l’atteinte inflammatoire de l’intestin. Plus de la moitié des patients atteints de PsA souffrent d’au moins une comorbidité, les plus fréquentes étant les maladies cardiovasculaires, le syndrome métabolique ainsi que la dépression et les troubles anxieux. L’inflammation systémique, médiée par des cellules inflammatoires et des cytokines, y compris le TNF-α, conduit à une athérosclérose prématurée via une inflammation vasculaire de faible degré. D’autres maladies associées sont, entre autres, l’ostéoporose et la stéatose hépatique [3].

La PsA est associée à des génotypes complexes, la prédisposition génétique étant plus forte dans la PsA que dans le psoriasis vulgaire. Les déclencheurs de la maladie peuvent être des facteurs environnementaux (en particulier le tabagisme), le stress, l’obésité ou un traumatisme. Ce dernier est connu sous le nom de phénomène de Köbner dans le psoriasis vulgaire. Selon une étude, un traumatisme local précède le développement d’une arthrite psoriasique chez près de 25% des patients [4]. Dans la pathogenèse de l’arthrite psoriasique, l’axe IL-23/IL-17 joue un rôle important, dans lequel les cellules auxiliaires de type 17-T produisent des cytokines pro-inflammatoires via l’induction de l’IL-23.

Diagnostic

Il est important de poser le diagnostic le plus tôt possible afin de garantir un traitement en temps voulu et d’éviter les séquelles et les conséquences socio-économiques associées. L’un des biomarqueurs les plus puissants pour le développement d’une PsA est un psoriasis prévalent. La peau et les ongles doivent donc être examinés de près, et pas seulement aux endroits typiques de prédiction comme les faces d’extension des articulations touchées : la couronne de cheveux, les conduits auditifs, le nombril, la fente des fesses, etc. doivent également être examinés. La pustulose palmoplantaire est considérée comme une forme particulière, notamment dans le cadre du syndrome SAPHO, qui est apparenté à l’arthrite psoriasique. Les critères de classification CASPAR (tableau 1) permettent de poser le diagnostic [5].

L’image typique est l’image mixte d’érosions et de néoformations osseuses périostées. Dans la forme mutilante, on peut observer des modifications allant jusqu’à l’acro-ostéolyse (dissolution osseuse des phalanges des doigts ou des orteils) ou des formations typiques en “crayon dans la coupe” dues à l’ostéolyse, qui pointent vers la phalange médiane (fig. 2 et 3). Des radiographies conventionnelles des mains et des pieds ainsi que de la colonne vertébrale et du bassin sont recommandées pour faire le point sur les destructions/ostéoproliférations. L’échographie et, alternativement, l’IRM du squelette axial permettent d’élargir le diagnostic, par exemple pour le différencier de la polyarthrite rhumatoïde, et de vérifier l’activité de la maladie. En laboratoire de rhumatologie, on peut s’attendre à des facteurs rhumatoïdes négatifs, les anticorps anti-CPP peuvent être positifs à faible titre. Une caractéristique génétique HLA-B27 positive est associée à une atteinte axiale et à une uvéite.

Cependant, tous les troubles musculo-squelettiques liés au psoriasis vulgaire ne peuvent pas être attribués en soi à l’arthrite psoriasique. Les diagnostics différentiels incluent d’autres maladies du groupe des spondylarthritiques, la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite cristalline ou les maladies dégénératives [6].

Thérapie

Les concepts de thérapie ciblée (“treat to target”) avec un contrôle étroit (“tight control”), qui ont fait leurs preuves dans la polyarthrite rhumatoïde, se sont également avérés valables et efficaces dans la PsA pour obtenir une rémission ou, si cela n’est pas possible, une activité minimale de la maladie (MDA). Celle-ci est mesurée par le score d’activité, qui est composé de différents paramètres tels que l’activité de la maladie, les scores d’inflammation et le statut. Les scores DAS 28 [7] et ASDAS [8] sont notamment utilisés dans la pratique clinique quotidienne. Plus le traitement peut être commencé tôt, plus la rémission est probable (“window of opportunity”).

Des directives thérapeutiques mises à jour ont été publiées en 2015 par la European League Against Rheumatism (EULAR) et le Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriasis Arthritis (GRAPPA) [9]. Les lignes directrices ont été résumées de manière simplifiée dans les tableaux 2 et 3. Le traitement est basé sur le type de manifestation de la PsA et est développé progressivement en fonction de la sévérité de l’atteinte et de la réponse aux traitements immunomodulateurs précédents. Les recommandations des deux guidelines diffèrent peu, l’EULAR prenant en compte en premier lieu les aspects rhumatologiques et le GRAPPA les aspects rhumatologiques et dermatologiques.

Les AINS sont prescrits au stade initial en cas de douleurs articulaires sans gonflement et d’atteinte axiale, ainsi que comme traitement d’appoint si nécessaire. Les stéroïdes sont principalement utilisés comme traitement d’appoint par injection locale et avec beaucoup de retenue par voie orale.

Les agents modificateurs de la maladie (“disease modifying antirheumatic drugs”) sont classés en différents groupes. Les préparations les plus anciennes et les moins coûteuses – appelées substances modificatrices de maladie synthétiques conventionnelles – telles que le méthotrexate (de préférence par voie sous-cutanée), le léflunomide (par voie orale) ou la sulfasalazine (par voie orale) sont utilisées en premier lieu dans les synovites, mais ne sont pas efficaces dans les atteintes axiales, les enthésites et les dactylites. Dans ce cas et en cas d’échec des csDMARD, on utilise en premier lieu des DMARD biologiques, des inhibiteurs du TNF-α (étanercept ; adalimumab ; golimumab ; certolizumab pegol, tous s.c. ; infliximab, par perfusion) ou les nouveaux inhibiteurs de l’IL-17 (secukinumab ; ixekizumab, tous deux s.c.) et les inhibiteurs de l’IL-12/IL-23 (ustekinumab, s.c. ou i.v.). En cas d’absence d’effet, d’effet insuffisant ou de perte d’efficacité, les bloqueurs de TNF-α ou les classes de substances sont changés. L’apremilast, un DMARD synthétique ciblé plus récent, un traitement en comprimés, est efficace contre l’arthrite, les enthésites et les dactylites, mais il est moins efficace que les médicaments biologiques. De plus, aucun effet sur l’atteinte du squelette axial n’a été démontré.

Les comorbidités éventuelles sont également prises en compte dans le choix du traitement. Les inhibiteurs du TNF-α, par exemple, sont contre-indiqués dans la sclérose en plaques et les inhibiteurs de l’IL-17A peuvent déclencher des poussées de la maladie de Crohn. Pour plus d’informations sur les traitements et les examens préalables nécessaires et les vaccinations recommandées sous immunosuppression, consultez le Compendium des médicaments ou le site Internet de la Société suisse de rhumatologie. Le guselkumab, un inhibiteur de l’IL-23 déjà autorisé en Suisse pour le traitement du psoriasis vulgaire, le brodalumab, un inhibiteur du récepteur A de l’IL-17, et plusieurs inhibiteurs de la Janus kinase sont en cours de développement pour le traitement de l’arthrite psoriasique. On attend notamment l’extension des indications du tofacitinib, déjà utilisé en rhumatologie pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Des études existent sur le bimekizumab, un inhibiteur double de l’IL-17A et de l’IL-17F (bimekizumab), sur les inhibiteurs doubles du TNF-α et de l’IL-17A, ainsi que sur des substances totalement nouvelles [10].

Messages Take-Home

• 20 à 30 % des personnes atteintes de psoriasis vulgaire présentent également de l’arthrite. La gravité de l’atteinte cutanée n’est pas corrélée à celle de l’atteinte articulaire.
• Il existe différents types de manifestations de l’arthrite psoriasique, tant au niveau du squelette périphérique que du squelette axial. Des infestations extra-articulaires peuvent également se produire, par exemple des uvéites.
• Le traitement de l’arthrite psoriasique dépend du type de manifestation. Il existe diverses substances immunomodulatrices qui sont utilisées de manière progressive.

Littérature :

1. Stolwijk C, et. al : Épidémiologie de la spondyloarthrite. Rheum Dis Clin North Am 2012 ; 38(3) : 441-476.
2. Moll JM, Wright V : arthrite psoriatique. Semin Arthritis Rheum 1973 ; 3(1) : 55-78.
3. Husni ME : Comorbidités dans l’arthrite psoriasique. Rheum Dis Clin North Am 2015 ; 41(4) : 677-698.
4. Goupille P, Soutif D, Valat JP : Arthrite psoriasique provoquée par un traumatisme physique. J Rheumatol 1991 ; 18(4) : 633.
5. Taylor W, et al : Classification criteria for psoriatic arthritis : development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006 ; 54(8) : 2665-2673.
6. Van den Bosch F, Coates L : Prise en charge clinique de l’arthrite psoriatique. Lancet 2018 ; 391(10136) : 2285-2294.
7. Prevoo ML, et al : Scores modifiés d’activité de la maladie qui incluent des comptes de vingt-huit points. Développement et validation dans une étude longitudinale prospective de patients atteints d’arthrite rhumatoïde. Arthritis Rheum 1995 ; 38(1) : 44-48.
8. van der Heijde D, et al : ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009 ; 68(12) : 1811-1818.
9. Gossec L, et al : Management of psoriatic arthritis in 2016 : a comparison of EULAR and GRAPPA recommendations. Nat Rev Rheumatol 2016 ; 12(12) : 743-750.
10. Elalouf O, Chandran V : Nouveaux traitements de l’arthrite psoriasique. Qu’est-ce qui est dans le pipeline ? Curr Rheumatol Rep 2018 ; 20(7) : 36.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(12) : 20-24