Érysipèle et cellulite : des "hot topics" importants

Deux études récentes, pertinentes pour la pratique, abordent les questions de l’utilité des hémocultures et du moment opportun pour passer d’une antibiothérapie i.v. à une antibiothérapie per os. Il a été démontré que même en l’absence d’identification de l’agent pathogène, environ 95% des cas de cellulite ou d’érysipèle répondent à un traitement par des antibiotiques bêta-lactamines (par exemple la pénicilline). Des alternatives sont disponibles pour les personnes allergiques à la pénicilline.

La cellulite et l’érysipèle sont considérés comme des infections bactériennes de la peau et des tissus mous (bacterial skin and soft tissue infections, SSTI). Le professeur Parham Sendi, de l’Institut des maladies infectieuses de l’Université de Berne, a présenté des données d’études récentes et des recommandations d’experts. Dans 80 à 90% des cas de cellulite et d’érysipèle, les agents pathogènes sont des streptocoques bêta-hémolytiques ou des staphylocoques dorés (S. aureus), les schémas de distribution variant en fonction des études et des régions géographiques (tableau 1). L’orateur a répondu comme suit à la question fréquemment posée dans la pratique de savoir si une hémoculture est nécessaire en cas d’infection de la peau et des tissus mous [1] : Dans le cas de la cellulite et de l’érysipèle, l’hémoculture n’est généralement pas nécessaire ou n’est pas recommandée par les directives, car le taux de résultats positifs est relativement faible (4-13%) et n’a guère d’implications pour le traitement. [2,3].

Hémoculture : pertinence des comorbidités

Cependant, il existe des cas isolés de patients atteints de certaines maladies pour lesquels il est important de ne pas manquer une colonisation par S. aureus, a reconnu le professeur Sendi [1]. Cela concerne par exemple les patients souffrant de comorbidités telles que le diabète sucré, l’obésité ou les maladies rénales nécessitant une dialyse. Dans une étude rétrospective de van Daalen et al. L’étude a porté sur 334 patients recrutés entre 2011 et 2015 et souffrant de cellulite et d’infections des plaies [4]. L’état clinique aigu des patients a été évalué à l’aide du Modified Early Warning Score (MEWS ; sévère : MEWS ≥2) et les comorbidités à l’aide du Charlson Comorbidity Index (CCI ; sévère : CCI ≥2). Des hémocultures ont été réalisées chez 53% et 61% des patients présentant une comorbidité sévère et sans comorbidité sévère, respectivement, et se sont révélées positives chez 25% et 10% d’entre eux (odds ratio 3,1 ; 1,2-7,5 ; p=0,02). Chez 3 des 5 patients dont l’hémoculture était positive, S. aureus a été identifié comme agent pathogène. Les taux de positivité des hémocultures chez les patients hospitalisés atteints d’infections cutanées étaient donc plus élevés que les taux indiqués dans les directives de l’Infectious Diseases Society of America, en particulier en présence de comorbidités graves [4]. Fait remarquable, des bactéries à Gram négatif ont été détectées chez 4 des 8 patients ayant reçu un diagnostic d’érysipèle. Le professeur Sendi a expliqué que la doctrine qui prévalait auparavant, selon laquelle l’érysipèle était principalement provoqué par une colonisation de streptocoques (=gram positif), a été relativisée entre-temps [1].

Utiliser de la pénicilline ou un antibiotique à large spectre

Dans une étude prospective portant sur 179 patients atteints de cellulite, dont 73% étaient dus à des streptocoques bêta-hémolytiques (SBH), 97% des patients atteints de SBH ont répondu à un traitement par des antibiotiques bêta-lactamines, contre 95,8% des patients sans SBH [5]. Chez les patients ISTS allergiques à la pénicilline, la clindamycine est recommandée comme alternative. Il ne faut pas donner de doxycycline, car les données sur la résistance aux streptocoques sont mauvaises, a indiqué le professeur Sendi. Dans le contexte local, il recommande de consulter une fois par an le site Web ANRESIS du gouvernement fédéral, qui est constamment mis à jour, afin d’obtenir des informations régionales sur les agents pathogènes ou les données de résistance.

En ce qui concerne la question de savoir chez quels patients un traitement intraveineux (i.v.) devrait être initié, l’orateur a proposé la règle générale suivante [1] : Si un patient atteint d’une infection de la peau ou des tissus mous est S. aureus Si l’on soupçonne que l’agent pathogène est un virus, un traitement i.v. doit être mis en place afin que le patient reçoive une dose suffisante dans un délai raisonnable.

Passage de l’i.v. au per os sur la base de critères

Quel est le meilleur moment pour passer d’un traitement i.v. à un traitement per os ? Pour ce faire, Dellsperger et al. dans le canton de Berne, une étude non randomisée a été menée auprès de 128 patients hospitalisés pour une ISTS entre juillet 2019 et mai 2021 [6]. Certains critères ont été définis pour l’affectation dans le bras d’intervention vs. le bras de contrôle. Ceux-ci comprenaient, entre autres, la réponse clinique au traitement en termes de

d’une amélioration de l’état général et d’une régression des symptômes. 75,8% des patients répondaient aux critères de passage de l’i.v. au per os et ont été affectés au groupe d’intervention. Tous ont montré des signes d’amélioration clinique (c.-à-d. absence de fièvre ou soulagement de la douleur) dans les 48 heures suivant le traitement i.v., indépendamment de l’érythème ou de la réponse biochimique. La durée totale médiane du traitement antibiotique était de 11 jours dans le groupe d’intervention et de 15 jours dans le groupe de non-intervention (p<0,001). La durée médiane d’hospitalisation était de 5 jours dans le groupe d’intervention et de 8 jours dans le groupe de non-intervention (p<0,001). Après un suivi médian de 37 jours, il y a eu 5 (5,2%) échecs dans le groupe d’intervention et 1 (3,2%) dans le groupe de non-intervention. En résumé, dans cette étude pilote, l’algorithme décisionnel proposé pour passer d’un traitement antibiotique intraveineux à un traitement antibiotique oral dans les 48 heures a été efficace dans 95% des cas.

Quels sont les facteurs de risque de cellulite récidivante ?

En règle générale, la cellulite est unilatérale et se localise le plus souvent au niveau du membre inférieur. Environ 35 à 47% des patients qui se présentent à l’hôpital avec une cellulite ont déjà connu un épisode antérieur [7]. La réduction de la durée et de la sévérité de la cellulite diminue probablement le risque de récidive, sachant que de nombreux facteurs de risque de cellulite récidivante sont directement ou indirectement liés à l’œdème chronique [8]. Dans une méta-analyse basée sur six études cas-témoins, le lymphœdème chronique a été identifié comme un facteur de risque indépendant de cellulite (odds ratio de 6,8) [9]. La cause d’un lymphœdème est une déficience, un reflux ou une obstruction des vaisseaux lymphatiques, qui entraîne un dysfonctionnement du système lymphatique. Il en résulte une résorption perturbée des protéines de l’interstitium et un œdème interstitiel dû au gradient osmotique. Typiquement, un œdème riche en protéines entraîne des processus de remodelage des tissus au fil des ans, ce qui conduit à une fibrose et une sclérose supplémentaires. Dans ces zones de congestion lymphatique, les mécanismes de défense de l’organisme sont généralement affaiblis, ce qui augmente la sensibilité aux infections. On estime que plus d’un tiers des patients souffrant de lymphœdème chronique développent une cellulite récidivante, le risque augmentant avec la sévérité de l’œdème [7,12]. Mais l’obésité est également mise en avant comme facteur de risque. Dans la méta-analyse de Quirke et al. un IMC>30 était associé à un odds ratio de 2,4 pour un (nouvel) épisode de cellulite [9]. Le traitement des facteurs de risque – outre ceux déjà mentionnés, les ulcères et l’intertrigo des espaces interdigitaux en font partie – permet en outre de lutter contre la récidive de la cellulite.

Congrès : Swiss Derma Day et STI revues et mises à jour

Littérature :

“Erysipèle et cellulite : traitement et approche”, Prof. Dr. med. Parham Sendi, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
Stevens DL, et al ; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections : 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014 Jul 15 ; 59(2):e10-52
Paolo WF, et al : Les résultats de la culture sanguine n’affectent pas le traitement de la cellulite compliquée. J Emerg Med 2013 ; 45(2) : 163-167.
van Daalen FV, et al : Clinical condition and comorbidity as determinants for blood culture positivity in patients with skin and soft-tissue infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017 ; 36(10) : 1853-1858.
Jeng A, et al : The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis : a prospective investigation. Medicine (Baltimore) 2010 ; 89(4) : 217-226.
Dellsperger S, et al : Early Switch From Intravenous to Oral Antibiotics in Skin and Soft Tissue Infections : An Algorithm-Based Prospective Multicenter Pilot Trial. Open Forum Infect Dis. 2022 avr 12 ; 9(7) : ofac197.
Ong BS, Dotel R, Ngian VJJ : Cellulite récurrente : qui est à risque et quelle est l’efficacité de la prophylaxie antibiotique ? Int J Gen Med 2022 ; 15 : 6561-6572.
Cannon J, et al : Épidémiologie et facteurs de risque de la cellulite des membres inférieurs récidivante : une étude de cohorte longitudinale. Clin Microbiol Infect 2018 ; 24(10) : 1084-1088.
Quirke M, et al : Risk factors for nonpurulent leg cellulitis : a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2017 ; 177(2) : 382-394.
Thomas KS, et al : Pénicilline pour prévenir la cellulite récurrente des jambes. New Engl J Med 2013 ; 368(18) : 1695-1703.
Chakroun M, et al : Benzathine penicillin prophylaxis in recurrent erysipelas.[French] Interet De La Benzathine Penicilline Dans La Prevention Des Recidives D’erysipele. Med Mal Infect 1994 ; 24(10) : 894-897.
Burian EA, et al : Cellulite dans l’oedème chronique de la jambe inférieure : une étude transversale internationale. Br J Dermatol 2021 ; 185(1) : 110-118.