Exercice et DFS – chaque pas vous met-il en forme ?

L’activité physique régulière et l’augmentation de l’activité physique font partie du traitement de base du diabète de type 2 dans les directives nationales et internationales. Grâce à un entraînement aérobie structuré, on observe une réduction moyenne de l’HbA_1c de –0,67%, et de –0,89% pour une durée de thérapie par l’exercice de plus de 150 min/semaine. Une marche rapide de cinq kilomètres par jour permet déjà d’obtenir une réduction de l’HbA_1c de 1,5% et une réduction de la pression artérielle de 10/7 mmHg.

L’activité physique régulière et l’augmentation de l’activité physique font partie du traitement de base du diabète de type 2 dans les directives nationales et internationales. Grâce à un entraînement aérobie structuré, on observe une réduction moyenne de l’HbA_1c de –0,67%, et de -0,89% si la thérapie par l’exercice dure plus de 150 min/semaine [1]. Une marche rapide de cinq kilomètres par jour permet déjà d’obtenir une réduction de l’HbA_1c de 1,5% et une réduction de la pression artérielle de 10/7 mmHg [2].

L’activité physique régulière réduit le risque cardiovasculaire et est donc recommandée par l’American Heart Association en 2019 pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires [3]. L’exercice et le sport sont utiles pour traiter les troubles de la circulation artérielle et ont un effet positif sur l’apparition et les conséquences d’une polyneuropathie diabétique [4,5].

Les lésions du pied restent l’une des principales complications du diabète sucré. Le risque de développer un syndrome du pied diabétique (SDD) au cours de leur vie peut atteindre 34% pour les personnes atteintes de diabète. Le risque de décès dans les cinq ans suivant le diagnostic initial du DFS est environ 2,5 fois plus élevé pour les personnes atteintes que pour les personnes atteintes d’un diabète sans lésion du pied. Un syndrome du pied diabétique infecté entraîne des hospitalisations plus fréquentes qu’une insuffisance cardiaque chronique et le coût des complications d’un syndrome du pied diabétique est parfois supérieur à celui du traitement des cancers les plus courants. Le risque de récidive de l’ulcère est d’environ 65% dans les trois ans suivant le diagnostic initial de l’ulcère [6]. Il s’agit donc d’un problème grave qui entraîne une mortalité et une morbidité élevées, des souffrances pour les personnes concernées et des coûts considérables pour le système de santé.

La seule protection du pied n’est plus recommandée aujourd’hui

Après avoir recommandé pendant de nombreuses années le repos et la décharge pour éviter le syndrome du pied diabétique, il est devenu de plus en plus évident ces dernières années qu’une augmentation modérée de l’activité physique est sans danger même en cas de risque accru de syndrome du pied diabétique. [7,8]Les lignes directrices actuelles de l’IWGDF (International Working Group of the Diabetic Foot) sur la prévention du syndrome du pied diabétique a établi qu’il était possible de prévenir les personnes diabétiques présentant un risque faible à modéré d’ulcération (risque IWGDF 1 et 2) et peut-être même les personnes présentant un risque élevé d’ulcération (groupe à risque IWGDF 3) peut recommander une augmentation modérée de l’exposition quotidienne du pied à la marche (par exemple, un total de 1000 pas/jour supplémentaires par rapport à la valeur initiale) (tableau 1) [9].

Parmi les facteurs de risque d’apparition du syndrome du pied diabétique, on trouve la polyneuropathie diabétique avec la perte de la perception protectrice de la douleur, les troubles circulatoires artériels et la réduction de la mobilité articulaire des chevilles et des articulations du pied, qui entraîne une modification du déroulement du pied avec l’apparition de pressions plantaires en pointe [10]. Il est donc envisagé d’améliorer la fonction du pied et de la cheville par des exercices de gymnastique, ce qui pourrait éventuellement prévenir l’apparition d’ulcères. Plusieurs études ont pu observer une amélioration du déroulé du pied et une diminution des symptômes de la polyneuropathie grâce à des exercices de gymnastique [11–14].

Les directives actuelles de l’IWGDF pour la prévention du syndrome du pied diabétique recommandent donc aux personnes présentant un risque faible à modéré de développer un syndrome du pied diabétique (groupe de risque 1 ou 2 de l’IWGDF) de participer à un programme d’exercices de 8 à 12 semaines comprenant des exercices pour les chevilles et les pieds. Il est préférable de l’introduire sous la direction d’un professionnel et de le poursuivre ensuite de manière autonome [9].

Les programmes d’exercices comprennent des exercices d’étirement et de renforcement du pied et de la cheville ainsi que des exercices fonctionnels avec entraînement de la marche et de l’équilibre. Ces exercices n’augmentent pas le risque d’ulcération, mais améliorent la mobilité des articulations du pied et de la cheville, les signes de polyneuropathie et les troubles neuropathiques, ainsi que la répartition de la pression de la plante du pied. Le groupe de travail brésilien dirigé par le professeur Sacco a rédigé une brochure contenant des exercices pour les pieds et les chevilles faciles à réaliser soi-même et les a testés dans une première étude de faisabilité. On y a constaté une grande satisfaction vis-à-vis du programme, l’absence de complications, une réduction significative de la sévérité de la polyneuropathie, une amélioration de la mobilité de l’hallux et une réduction de la dorsiflexion du métatarse pendant la marche, associée à un meilleur déroulement du pied [15]. Cette brochure a été traduite et publiée par des membres du groupe de travail Diabète, sport et activité physique de l’Association allemande du diabète (DDG), avec l’autorisation des auteurs. Elle peut être consultée gratuitement sur les sites Internet du GT Pied et du GT Diabète, sport et activité physique de la DDG (encadré). Il n’est actuellement pas recommandé aux personnes atteintes de lésions pré-ulcératives ou d’une DFS active de pratiquer des exercices qui entraînent une charge mécanique sur le pied [9].

Il existe actuellement peu de recommandations sur le rôle de l’exercice physique après un syndrome du pied diabétique ou pendant un ulcère actif. En raison du manque de preuves, les lignes directrices actuelles ne recommandent pas de traitement spécifique par l’exercice pour ces groupes.

Moins de pas associés à une meilleure cicatrisation des plaies

Si l’on recherche des études portant sur la guérison d’une DFS et l’exercice physique, on constate qu’il n’existe pratiquement aucun travail qui se concentre sur cette question. Des études ont été menées sur différentes techniques d’allègement et le nombre de pas a été pris en compte dans ces études. Dans la revue de van Netten et al. [16] sur ce sujet, deux travaux associant le nombre de pas à la cicatrisation des plaies ont montré qu’un nombre de pas plus faible était associé à une cicatrisation plus fréquente. Cependant, les groupes étaient de petite taille et différents dispositifs d’aide à la déambulation ont été utilisés, dont la plupart étaient amovibles, de sorte qu’il est possible que davantage de pas aient été effectués sans une déambulation adéquate [17,18].

Le groupe de travail tchèque de Vrátná et al. [19] a étudié les effets d’une intervention structurée de 12 semaines comprenant des exercices de mobilisation, de stabilisation et de renforcement musculaire ainsi qu’un entraînement à la marche sur des patients atteints de DFS guérie. Dans le groupe témoin comme dans le groupe d’intervention, 15% des participants ont présenté une récidive d’ulcère pendant la durée de l’étude. L’augmentation de l’activité physique n’a pas permis de prévenir les ulcères sur cette courte période, mais elle a entraîné une augmentation de l’activité physique, de la force musculaire des membres inférieurs et de la mobilité des grandes articulations dans le groupe d’intervention, sans risque accru d’ulcération par rapport au groupe témoin.

Dans une étude menée par Eraydin et Avşar [20] sur des personnes atteintes d’un syndrome aigu du pied diabétique, une réduction significative de la taille de la plaie a été observée pendant la période d’étude de 12 semaines grâce à la réalisation d’exercices pour les pieds. Les exercices ont été effectués en position assise, il s’agissait donc d’exercices qui n’entraînaient pas de pression accrue au niveau de la plante des pieds. Il faut toutefois nuancer l’étude en précisant que, malgré la randomisation, les tailles des plaies étaient différentes au début de l’étude dans le groupe d’intervention et dans le groupe de contrôle, la taille des plaies étant déjà plus petite au départ dans le groupe d’intervention. Comme les petites lésions ont généralement tendance à guérir plus rapidement, cela pourrait avoir faussé l’issue de l’étude.

Deux études pilotes menées ces dernières années ont porté sur la faisabilité et la sécurité de la thérapie par l’exercice dans le cadre du syndrome du pied diabétique actif. Dans l’étude de Lindberg et al. [21] cinq hommes atteints de PNP et d’ulcère actif ont participé à un programme d’entraînement de 10 semaines sur bicyclette ergométrique, qui a permis de réduire la taille de la plaie et d’améliorer la force, l’endurance et l’autonomie au cours de la période d’étude. Dans l’étude d’Aitken et al. [22] 20 participants ont effectué des exercices individuels de musculation et d’endurance en fonction de la localisation de la plaie et des possibilités individuelles de participation à l’activité physique. Il a été démontré ici qu’une telle intervention est possible et sûre, d’autres études sur les bénéfices individuels restent à mener. Le groupe de travail danois autour de Lindberg a récemment développé un programme d’entraînement de 12 semaines pour les personnes atteintes du syndrome du pied diabétique, où l’entraînement d’endurance sur bicyclette ergométrique a été complété par un entraînement de force, une première étude de faisabilité avec trois participants a été réalisée et publiée [23].

En l’absence de recommandations spécifiques concernant la mise en œuvre précise de programmes d’activité physique chez les personnes appartenant au groupe de risque 3 ou présentant un DFS actif, le groupe de travail espagnol de Gracia-Sanchez et al. [24] des recommandations d’experts correspondantes ont été élaborées au moyen de la procédure Delphi. Les recommandations comprennent d’une part des suggestions générales, par exemple examiner les pieds avant et après chaque activité pour détecter des lésions, ainsi que des conseils sur le choix de chaussettes et de chaussures appropriées. En outre, il existe des recommandations d’entraînement spécifiques adaptées à chaque risque de pied (tableau 2).

Conclusion

Le sport et l’activité physique font partie du traitement de base du diabète sucré. Les complications du pied sont l’une des principales complications du diabète, entraînant une grande souffrance et des coûts considérables. Une augmentation modérée de l’activité physique et la réalisation d’exercices spécifiques pour les pieds sont sans danger pour les personnes présentant un risque faible à modéré d’ulcération et peuvent éventuellement prévenir ou retarder l’apparition d’une DFS. En ce qui concerne l’activité physique en cas de plaies du pied existantes ou après la guérison d’ulcères, il n’existe à ce jour que peu d’études, dont certaines présentent des lacunes méthodologiques. Il existe des preuves que les exercices sans charge avec le poids du corps et la réalisation d’exercices avec les pieds pour améliorer la mobilité et le développement musculaire pourraient également être utiles en cas d’ulcère aigu.

Des groupes spéciaux effectuant des exercices adaptés pour les personnes concernées seraient utiles pour éviter éventuellement les souffrances considérables que subissent les personnes souffrant d’un ulcère du pied. En Allemagne, l’instrument le plus approprié serait le sport de réadaptation, qui permet de participer gratuitement à des groupes d’activité physique spécifiques pendant une période pouvant aller jusqu’à trois ans. Malheureusement, aucun groupe de ce type n’est actuellement proposé sur l’ensemble du territoire. Nous avons besoin de toute urgence d’études supplémentaires afin de pouvoir fournir des recommandations optimisées aux personnes atteintes d’ulcères actifs ou ayant guéri d’ulcères.

Messages Take-Home

• L’exercice physique est utile aux personnes atteintes de diabète pour améliorer leur état métabolique, leur risque cardiovasculaire, un trouble de la circulation artérielle périphérique et une polyneuropathie.
• Les personnes atteintes de polyneuropathie et présentant un risque faible à moyen d’ulcération peuvent se voir recommander une augmentation modérée de l’activité physique et la réalisation d’exercices spécifiques pour les pieds.
• Des exercices de gymnastique visant à améliorer la fonction de la cheville et du pied peuvent éventuellement prévenir l’apparition d’un syndrome du pied diabétique.
• Les données sur l’activité physique en cas de syndrome du pied diabétique aigu sont insuffisantes, mais il est possible que des programmes d’activité physique qui ne sollicitent pas la région de la plaie puissent aider à maintenir la forme des personnes concernées.

Littérature :

1. Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, et al.: Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA_1c levels in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305(17): 1790–1799; doi: 10.1001/jama.2011.576.
2. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al.: Make Your Diabetic Patients Walk-Long-term impact of different amounts of physical activity on type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005; 28(6): 1295–1302; doi: 10.2337/diacare.28.6.1295.
3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al.: 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177–e232.
4. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, et al.: Exercise/Physical Activity in Individuals with Type 2 Diabetes: A Consensus Statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022; 54(2): 353–368; doi: 10.1249/MSS.0000000000002800.
5. Balletshofer B, Böckler D, Diener H, et al.: Positionspapier zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) bei Menschen mit Diabetes mellitus. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA), der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR) sowie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG). Diabetologie 2022; 17 (Suppl 2): S354–S364.
6. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA: Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017; 376(24): 2367–2375.
7. Lemaster JW, Mueller MJ, Reiber GE, et a.: Effect of weight-bearing activity on foot ulcer incidence in people with diabetic peripheral neuropathy: feet first randomized controlled trial. Phys Ther 2008; 88(11): 1385–1398; doi: 10.2522/ptj.20080019.
8. Mueller MJ, Tuttle LJ, Lemaster JW, et al.: Weight-bearing versus nonweight-bearing exercise for persons with diabetes and peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(5): 829–838; doi: 10.1016/j.apmr.2012.12.015.
9. Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, et al.: Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes-IWGDF 2023 update. Diabetes Metab Res Rev 2023; doi: 10.1002/dmrr.3651.
10. Francia P, Anichini R, Seghieri G, et al.: History, Prevalence and Assessment of Limited Joint Mobility, From Stiff Hand Syndrome to Diabetic Foot Ulcer Prevention: A Narrative Review of the Literature. Curr Diabetes Rev 2018; 14(5): 411–426; doi: 10.2174/1573399813666170816142731.
11. Sartor CD, et al.: Effects of strengthening, stretching and functional training on foot function in patients with diabetic neuropathy: results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2014; 15: 137.
12. Fayed EE, et al.: Exercise Therapy Improves Planter Pressure Distribution in Patients with Diabetic Peripheral Neuropathy. International Journal of PharmTech Research 2016; 9(5): 151–159.
13. Cerrahoglu L, Kosan U, Sirin TC, Ulusoy A.: Range of Motion and Plantar Pressure Evaluation for the Effects of Self- Care Foot Exercises on Diabetic Patients with and Without Neuropathy. J Am Podiatr Med Assoc 2016; 106(3): 189–200.
14. Iunes DH, Rocha CBJ, Borges NCS, et al.: Self-Care Associated with Home Exercises in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One 2014; 9(12): e114151.
15. Silva ÉQ, Santos DP, Beteli RI, et al.: Feasibility of a home based foot–ankle exercise programme for musculoskeletal dysfunctions in people with diabetes: randomised controlled FOotCAre (FOCA) Trial II. Scientifc Reports 2021; 11: 12404.
16. van Netten JJ, Fijen VM, Bus SA: Weight-bearing physical activity in people with diabetes-related foot disease: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2022; 38(6): e3552; doi: 10.1002/dmrr.3552.
17. Najafi B, Grewal GS, Bharara M, et al.: Can’t stand the pressure: the association between unprotected standing, walking, and wound healing in people with diabetes. J Diabetes Sci Technol 2017; 11(4): 657–667; doi: 10.1177/1932296816662959.
18. Bus SA, van Netten JJ, Kottink AIR, et al.: The efficacy of removable devices to offload and heal neuropathic plantar forefoot ulcers in people with diabetes: a single-blinded multicentre randomised controlled trial. Int Wound J 2018; 15(1): 65–74; doi: 10.1111/iwj.12835.
19. Vrátná E, Husáková J, Jarosíková R, et al.: Effects of a 12-Week Interventional Exercise Programme on Muscle Strength, Mobility and Fitness in Patients With Diabetic Foot in Remission: Results From BIONEDIAN Randomised Controlled Trial. Front Endocrinol 2022; 13: 869128; doi: 10.3389/fendo.2022.869128.
20. Eraydin S, Avşar G.: The Effect of Foot Exercises on Wound Healing in Type 2 Diabetic Patients With a Foot Ulcer. A Randomized Control Study. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2018; 45(2): 123–130; doi: 10.1097/WON.000000000000040.
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23. Aagaard TV, Lindberg K, Brorson S, et al.: A 12-Week Supervised Exercise Therapy Program for Patients with Diabetic Foot Ulcers: Program Development and Preliminary Feasibility. The International Journal of Lower Extremity Wounds 2023; doi: 10.1177/15347346221149786.
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InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(2):10–14