Esercizio fisico e DFS – ogni passo la rende in forma?

L’attività fisica regolare e l’aumento dell’attività fisica fanno parte della terapia di base per il trattamento del diabete di tipo 2 nelle linee guida nazionali e internazionali. Con l’allenamento aerobico strutturato, si può osservare una riduzione media dell’HbA_1c di –0,67%, con una durata della terapia di esercizio superiore a 150 min/settimana di –0,89%. Anche una passeggiata giornaliera di cinque chilometri può ottenere una riduzione dell’HbA_1c dell’1,5% e una riduzione della pressione sanguigna di 10/7 mmHg.

L’attività fisica regolare e l’aumento dell’attività fisica fanno parte della terapia di base per il trattamento del diabete di tipo 2 nelle linee guida nazionali e internazionali. L’allenamento aerobico strutturato può portare a una riduzione media dell’HbA_1c di –0,67%, con una durata della terapia di esercizio superiore a 150 minuti/settimana di –0,89% [1]. Anche una passeggiata giornaliera di cinque chilometri può ottenere una riduzione dell’HbA_1c dell’1,5% e una riduzione della pressione sanguigna di 10/7 mmHg [2].

Avviare il test ECM

L’attività fisica regolare riduce il rischio cardiovascolare ed è quindi raccomandata dall’American Heart Association nel 2019 per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari [3]. L’esercizio fisico e lo sport sono utili per trattare i disturbi circolatori arteriosi e hanno un effetto positivo sullo sviluppo e sulle conseguenze della polineuropatia diabetica [4,5].

Le lesioni ai piedi sono ancora una delle principali complicanze del diabete mellito. Il rischio di sviluppare la sindrome del piede diabetico (DFS) nel corso della vita è fino al 34% per le persone con diabete. Il rischio di morire entro i cinque anni successivi alla diagnosi iniziale di DFS è circa 2,5 volte più alto per le persone colpite rispetto alle persone con diabete senza lesioni al piede. Una sindrome del piede diabetico infetto comporta ricoveri più frequenti rispetto all’insufficienza cardiaca cronica e i costi per le complicazioni di una sindrome del piede diabetico sono in alcuni casi superiori a quelli per il trattamento dei tipi di cancro più comuni. Il rischio di recidiva dell’ulcera è di circa il 65% nei tre anni successivi alla diagnosi iniziale dell’ulcera [6]. Si tratta quindi di un problema serio, con elevata mortalità, morbilità, sofferenza per le persone colpite e costi considerevoli per il sistema sanitario.

La sola protezione del piede non è più raccomandata oggi.

Dopo molti anni in cui si raccomandava prevalentemente il riposo e il sollievo per prevenire la sindrome del piede diabetico, negli ultimi anni sono aumentate le prove che un moderato aumento dell’esercizio fisico è sicuro, anche se comporta un aumento del rischio di sindrome del piede diabetico. [7,8]Pertanto, le attuali linee guida dell’IWGDF (Gruppo di Lavoro Internazionale del Piede Diabetico) sulla prevenzione della sindrome del piede diabetico ha riscontrato che le persone con diabete e rischio di ulcerazione da basso a moderato (IWGDF rischio 1 e 2) e forse anche i pazienti con un alto rischio di ulcerazione (gruppo di rischio IWGDF 3) si può raccomandare un moderato aumento del carico giornaliero sul piede attraverso la deambulazione (ad esempio, un totale di 1000 passi aggiuntivi al giorno rispetto al valore iniziale) (Tabella 1) [9].

I fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome del piede diabetico includono la polineuropatia diabetica con la perdita della percezione protettiva del dolore, i disturbi circolatori arteriosi e la ridotta mobilità articolare delle caviglie e delle articolazioni del piede, che porta a un’alterazione del processo di rotolamento del piede con lo sviluppo di picchi pressori plantari [10]. Per questo motivo, si sta valutando la possibilità di migliorare la funzionalità del piede e della caviglia attraverso esercizi di ginnastica e quindi, eventualmente, di prevenire lo sviluppo di ulcerazioni. Diversi studi hanno osservato un miglioramento del rotolamento del piede e una riduzione dei sintomi della polineuropatia come risultato degli esercizi di ginnastica [11–14].

Le attuali linee guida IWGDF per la prevenzione della sindrome del piede diabetico raccomandano quindi che le persone con un rischio da basso a moderato di sviluppare la sindrome del piede diabetico (gruppo di rischio IWGDF 1 o 2) partecipino a un programma di esercizi di 8-12 settimane con esercizi per la caviglia e il piede. Idealmente, questo dovrebbe essere introdotto sotto la guida di un professionista e poi continuato in modo indipendente [9].

I programmi di esercizio includono esercizi di stretching e di rafforzamento per il piede e la caviglia, oltre a esercizi funzionali con allenamento del passo e dell’equilibrio. Questi esercizi non aumentano il rischio di ulcerazione, ma migliorano la mobilità delle articolazioni del piede e della caviglia, i segni di polineuropatia e i disturbi neuropatici, nonché la distribuzione della pressione plantare. Il gruppo di lavoro brasiliano guidato dal Prof. Sacco ha prodotto un opuscolo con esercizi per piedi e caviglie facili da eseguire e li ha testati in un primo studio di fattibilità. Questo ha dimostrato un alto livello di soddisfazione per il programma, nessuna complicazione, una riduzione significativa della gravità della polineuropatia, un miglioramento della mobilità dell’alluce e una riduzione della dorsiflessione del mesopiede durante l’andatura, che è associata a un migliore rotolamento [15]. L’opuscolo è stato tradotto e pubblicato dai membri del Gruppo di lavoro Diabete, Sport ed Esercizio fisico dell’Associazione tedesca del diabete (DDG) con l’autorizzazione degli autori. È disponibile gratuitamente sui siti web del Gruppo di Lavoro Piedi del DDG e del Gruppo di Lavoro Diabete, Sport ed Esercizio (box). Alle persone con lesioni pre-ulcerative o DFS attiva non è attualmente raccomandato di eseguire esercizi che comportino uno stress meccanico sul piede [9].

> Opuscolo sugli esercizi per i piedi (PDF)

> Linee guida e modelli del DDG

Attualmente ci sono poche raccomandazioni sul ruolo dell’esercizio fisico dopo una sindrome del piede diabetico o durante un’ulcera attiva. A causa della mancanza di prove, attualmente le linee guida non raccomandano alcuna terapia di esercizio specifica per questi gruppi.

Meno passaggi associati a una migliore guarigione della ferita

Una ricerca di studi che trattano la guarigione della DFS e il movimento rivela che non ci sono praticamente studi che si concentrano su questo tema. Ci sono studi in cui sono state analizzate diverse tecniche di rilievo e in cui è stato registrato anche il numero di passi. Nella revisione di van Netten et al. [16] In due studi su questo tema che associavano il numero di passi alla guarigione della ferita, è stato rilevato che un numero inferiore di passi era associato a una guarigione più frequente della ferita. Tuttavia, i gruppi erano piccoli e sono stati utilizzati diversi ausili di soccorso, la maggior parte dei quali erano rimovibili, quindi è possibile che siano stati fatti più passi senza un adeguato soccorso [17,18].

Il gruppo di lavoro ceco di Vrátná et al. [19] ha studiato gli effetti di un intervento strutturato di 12 settimane con esercizi di mobilizzazione, stabilizzazione e rafforzamento, oltre all’allenamento del cammino, su pazienti con DFS guarita. Sia nel gruppo di controllo che in quello di intervento, il 15% dei partecipanti ha avuto una recidiva di ulcera durante il periodo di studio. Sebbene l’aumento dell’esercizio fisico non abbia impedito l’ulcerazione in questo breve periodo, si è registrato un aumento dell’attività fisica, della forza muscolare dell’estremità inferiore e della mobilità delle grandi articolazioni nel gruppo di intervento, senza un rischio maggiore di ulcerazione rispetto al gruppo di controllo.

In uno studio condotto da Eraydin e Avşar [20] su pazienti con sindrome acuta del piede diabetico, è stata osservata una riduzione significativa delle dimensioni della ferita durante il periodo di studio di 12 settimane, quando sono stati eseguiti esercizi per i piedi. Gli esercizi sono stati eseguiti in posizione seduta, cioè non hanno comportato un aumento della pressione sulle piante dei piedi. Tuttavia, va notato che, nonostante la randomizzazione, le dimensioni della ferita nei gruppi di intervento e di controllo erano diverse all’inizio dello studio; la dimensione della ferita nel gruppo di intervento era già più piccola inizialmente. Poiché le lesioni più piccole hanno generalmente una tendenza alla guarigione più rapida, questo potrebbe aver distorto i risultati dello studio.

Negli ultimi anni, due studi pilota si sono concentrati sulla fattibilità e sulla sicurezza della terapia di esercizio per la sindrome del piede diabetico attivo. Nello studio di Lindberg et al. [21] cinque uomini con PNP e ulcere attive hanno partecipato a un programma di allenamento di 10 settimane con un cicloergometro, che ha portato a una riduzione delle dimensioni della ferita; la forza, la resistenza e l’indipendenza sono migliorate durante il periodo di studio. Nello studio di Aitken et al. [22] 20 partecipanti hanno svolto un allenamento individuale di forza e resistenza, che è stato messo insieme in base alla localizzazione della ferita e alle possibilità individuali di partecipare all’esercizio fisico. Questo ha dimostrato che tale intervento è possibile e sicuro; restano da vedere ulteriori studi sui benefici individuali. Il gruppo di lavoro danese guidato da Lindberg ha recentemente sviluppato un programma di allenamento di 12 settimane per le persone con sindrome del piede diabetico, in cui l’allenamento di resistenza su un cicloergometro è stato ampliato per includere l’allenamento della forza; è stato condotto uno studio iniziale di fattibilità con tre partecipanti e pubblicato [23].

Poiché finora sono mancate raccomandazioni specifiche sull’esatta attuazione dei programmi di esercizio fisico per le persone del gruppo di rischio 3 o per quelle con DFS attiva, il gruppo di lavoro spagnolo di Gracia-Sanchez et al. [24] raccomandazioni di esperti corrispondenti, utilizzando il metodo Delphi. Le raccomandazioni includono suggerimenti generali, come il controllo dei piedi per verificare la presenza di lesioni prima e dopo ogni attività, oltre a consigli sulla scelta di calze e scarpe adatte. Esistono anche raccomandazioni specifiche di allenamento adattate al rispettivo rischio del piede (Tabella 2).

Conclusione

Lo sport e l’esercizio fisico fanno parte della terapia di base per il diabete mellito. Le complicanze del piede sono una delle principali complicanze del diabete, che causano grandi sofferenze e costi considerevoli. Un moderato aumento del movimento e l’esecuzione di esercizi speciali per i piedi sono sicuri per i pazienti con un rischio di ulcerazione da basso a medio e possono potenzialmente prevenire o ritardare lo sviluppo della DFS. Per quanto riguarda il movimento nelle ferite del piede esistenti o dopo la guarigione delle ulcere, ad oggi esistono solo pochi studi, alcuni dei quali sono metodologicamente errati. Ci sono prove che gli esercizi senza carico e gli esercizi per i piedi per migliorare la mobilità e costruire la muscolatura possono essere utili anche nelle ulcere acute.

Gruppi specializzati che eseguono esercizi adattati per le persone colpite sarebbero utili per prevenire potenzialmente la notevole sofferenza che le persone con ulcere ai piedi sperimentano. In Germania, lo strumento dello sport riabilitativo potrebbe essere un’opzione adeguata, che consente la partecipazione gratuita a gruppi di esercizi speciali per un periodo fino a tre anni. Purtroppo, attualmente non esistono gruppi di questo tipo a livello nazionale. Abbiamo urgentemente bisogno di ulteriori studi per poter formulare raccomandazioni ottimizzate per i pazienti con ulcere attive o dopo ulcere guarite.

Messaggi da portare a casa

L’esercizio fisico è utile alle persone con diabete per migliorare la situazione metabolica, il rischio cardiovascolare, il disturbo circolatorio arterioso periferico e la polineuropatia.
Ai soggetti con polineuropatia e un rischio di ulcerazione da basso a medio, si può raccomandare un moderato aumento del movimento e speciali esercizi per i piedi.
Gli esercizi per migliorare la funzionalità della caviglia e del piede possono eventualmente contrastare lo sviluppo della sindrome del piede diabetico.
Non ci sono dati sufficienti sull’esercizio fisico nella sindrome del piede diabetico acuto, ma è possibile che i programmi di esercizio fisico che non sollecitano l’area della ferita possano aiutare a mantenere la forma fisica delle persone colpite.

Letteratura:

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