L'erisipela e la cellulite: importanti "temi caldi".

Due studi recenti di rilevanza pratica affrontano le questioni relative allo scopo delle emocolture e a quando è il momento giusto per passare dagli antibiotici per via endovenosa a quelli per via orale. È stato dimostrato che circa il 95% dei casi di cellulite o erisipela risponde al trattamento con antibiotici beta-lattamici (ad esempio, la penicillina), anche senza il rilevamento del patogeno. Sono disponibili alternative per chi è allergico alla penicillina.

La cellulite e l’erisipela sono classificate come infezioni batteriche della pelle e dei tessuti molli (SSTI). Il Prof. Dr. Parham Sendi, Istituto di Malattie Infettive, Università di Berna, ha presentato i dati degli studi attuali e le raccomandazioni degli esperti. Nell’80-90% dei casi di cellulite ed erisipela, gli organismi causali sono streptococchi beta-emolitici o Staphylococcus aureus (S. aureus), con modelli di distribuzione che variano a seconda dello studio e della regione geografica (Tabella 1). Il relatore ha risposto alla domanda frequente nella pratica, se sia necessaria un’emocoltura per le infezioni della pelle e dei tessuti molli, come segue [1]: Nel caso della cellulite e dell’erisipela, la maggior parte dei casi non richiede ancora un’emocoltura o non è raccomandata dalle linee guida, poiché il tasso di risultati positivi è relativamente basso (4-13%) e non vi sono quasi implicazioni rilevanti per il trattamento. [2,3].

Emocoltura: rilevanza delle comorbidità

Tuttavia, ci sono casi individuali di pazienti con determinate patologie in cui è importante non perdere la colonizzazione da S. aureus, ha ammesso il Prof. Sendi [1]. Questo vale, ad esempio, per i pazienti con condizioni di co-morbilità come il diabete mellito, l’obesità o le malattie renali che richiedono la dialisi. In uno studio retrospettivo di van Daalen et al. Lo studio ha incluso 334 pazienti con cellulite e infezioni delle ferite, reclutati tra il 2011 e il 2015 [4]. Le condizioni cliniche acute dei pazienti sono state valutate utilizzando il Modified Early Warning Score (MEWS; grave: MEWS ≥2) e le comorbilità utilizzando il Charlson Comorbidity Index (CCI; grave: CCI ≥2). Le emocolture sono state eseguite nel 53% e nel 61% dei pazienti con comorbilità grave e senza comorbilità grave, rispettivamente, ed erano positive nel 25% e nel 10%, rispettivamente (odds ratio 3,1; 1,2-7,5; p=0,02). Lo S. aureus è stato identificato come patogeno in 3 dei 5 pazienti con un’emocoltura positiva. Ciò significa che i tassi di positività delle emocolture nei pazienti ricoverati con infezioni cutanee erano superiori ai tassi specificati nelle linee guida della Infectious Diseases Society of America, in particolare in presenza di gravi comorbidità [4]. In particolare, sono stati rilevati batteri gram-negativi in 4 degli 8 pazienti con diagnosi di erisipela. La dottrina precedentemente prevalente secondo cui l’erisipela è causata principalmente dalla colonizzazione con streptococchi (=grammo-positivi) è stata ora relativizzata, ha spiegato il Prof. Sendi [1].

Utilizzare penicillina o antibiotici ad ampio spettro

In uno studio prospettico su 179 pazienti affetti da cellulite, il 73% dei quali era dovuto a streptococchi beta-emolitici (BHS), il 97% dei pazienti con BHS ha risposto al trattamento con antibiotici beta-lattamici, rispetto al 95,8% dei pazienti senza BHS [5]. La clindamicina è consigliata come alternativa per i pazienti SSTI con allergia alla penicillina. La doxiciclina non dovrebbe essere somministrata perché i dati sulla resistenza agli streptococchi sono scarsi, ha riferito il Prof. Sendi. Per il contesto locale, consiglia di consultare il sito web ANRESIS del Governo federale, costantemente aggiornato una volta all’anno, per ottenere informazioni regionali sui patogeni e sui dati di resistenza.

Sulla questione di quali pazienti dovrebbero essere avviati alla terapia endovenosa (IV), il relatore ha suggerito la seguente regola empirica [1]: Se un paziente con un’infezione della pelle o dei tessuti molli S. aureus è sospettato come patogeno, la terapia endovenosa deve essere iniziata in modo che il paziente riceva una dose sufficiente in un periodo di tempo ragionevole.

Passaggio basato su criteri da i.v. a per os

Qual è il momento migliore per passare dal trattamento endovenoso alla terapia orale? Dellsperger et al. Nel Cantone di Berna, è stato condotto uno studio non randomizzato in cui sono stati inclusi 128 pazienti ricoverati con una SSTI tra luglio 2019 e maggio 2021 [6]. Sono stati definiti alcuni criteri per l’assegnazione al braccio di intervento rispetto a quello di controllo. Questi includevano la risposta clinica alla terapia in termini di

un miglioramento delle condizioni generali e una regressione dei sintomi. Il 75,8% dei pazienti ha soddisfatto i criteri per il passaggio dalla somministrazione i.v. a quella per os ed è stato assegnato al gruppo di intervento. Tutti hanno mostrato segni di miglioramento clinico (cioè assenza di febbre o di dolore) entro 48 ore dal trattamento endovenoso, indipendentemente dai risultati dell’eritema o dalla risposta biochimica. La durata totale mediana del trattamento antibiotico è stata di 11 giorni nel gruppo di intervento e di 15 giorni nel gruppo di non intervento (p<0,001). La durata mediana del ricovero è stata di 5 giorni nel gruppo di intervento e di 8 giorni nel gruppo di non intervento (p<0,001). Dopo un periodo di follow-up mediano di 37 giorni, ci sono stati 5 (5,2%) fallimenti nel gruppo di intervento e 1 (3,2%) nel gruppo di non intervento. In sintesi, l’algoritmo decisionale proposto di passare dal trattamento antibiotico endovenoso a quello orale entro 48 ore ha avuto successo nel 95% dei casi in questo studio pilota.

Quali sono i fattori di rischio per la cellulite ricorrente?

Di norma, la cellulite si manifesta unilateralmente ed è più frequentemente localizzata all’estremità inferiore. Circa il 35-47% dei pazienti che si presentano in ospedale con la cellulite ha già avuto un episodio precedente [7]. Riducendo la durata e la gravità della cellulite, è probabile che si riduca il rischio di recidiva; molti dei fattori di rischio per la cellulite ricorrente sono direttamente o indirettamente legati all’edema cronico [8]. In una meta-analisi basata su sei studi caso-controllo, il linfedema cronico è stato identificato come un fattore di rischio indipendente per la cellulite (odds ratio di 6,8) [9]. La causa del linfedema è una carenza, un reflusso o un’ostruzione dei vasi linfatici, che porta a una disfunzione del sistema linfatico. Questo provoca un ridotto riassorbimento delle proteine dall’interstizio e un edema interstiziale dovuto al gradiente osmotico. È tipico dell’edema ricco di proteine che i processi di rimodellamento dei tessuti si verifichino nel corso degli anni, portando a fibrosi e sclerosi aggiuntive. In queste aree di congestione linfatica, i meccanismi di difesa dell’organismo sono solitamente indeboliti, il che aumenta la suscettibilità alle infezioni. Si stima che più di un terzo dei pazienti con linfedema cronico sviluppi una cellulite ricorrente, con un rischio che aumenta con la gravità dell’edema [7,12]. Ma anche l’obesità è citata come fattore di rischio. Nella meta-analisi di Quirke et al. un IMC>30 è stato associato a un’odds ratio di 2,4 per un (nuovo) episodio di cellulite [9]. Trattando i fattori di rischio – oltre a quelli già citati, questi includono le ulcere e l’intertrigine degli spazi tra le dita dei piedi – si può anche contrastare una recidiva di cellulite.

Congresso: Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti

Letteratura:

“Erysipelas e cellulite: trattamento e procedura”, Prof. Dr med. Parham Sendi, Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti, 11.01.2024.
Stevens DL, et al; Infectious Diseases Society of America. Linee guida pratiche per la diagnosi e la gestione delle infezioni della pelle e dei tessuti molli: aggiornamento 2014 della Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014 Jul 15; 59(2):e10-52
Paolo WF, et al: I risultati dell’emocoltura non influenzano il trattamento nella cellulite complicata. J Emerg Med 2013; 45(2): 163-167.
van Daalen FV, et al: Condizioni cliniche e comorbidità come determinanti per la positività dell’emocoltura nei pazienti con infezioni della pelle e dei tessuti molli. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36(10): 1853-1858.
Jeng A, et al: Il ruolo degli streptococchi beta-emolitici nel causare la cellulite diffusa e non coltivabile: un’indagine prospettica. Medicina (Baltimora) 2010; 89(4): 217-226.
Dellsperger S, et al: Passaggio precoce dagli antibiotici endovenosi a quelli orali nelle infezioni della pelle e dei tessuti molli: uno studio pilota prospettico multicentrico basato su un algoritmo. Open Forum Infect Dis. 2022 Apr 12; 9(7): ofac197.
Ong BS, Dotel R, Ngian VJJ: Cellulite ricorrente: chi è a rischio e quanto è efficace la profilassi antibiotica? Int J Gen Med 2022; 15: 6561-6572.
Cannon J, et al: Epidemiologia e fattori di rischio per la cellulite grave ricorrente degli arti inferiori: uno studio di coorte longitudinale. Clin Microbiol Infect 2018; 24(10): 1084-1088.
Quirke M, et al: Fattori di rischio per la cellulite non purulenta delle gambe: una revisione sistematica e una meta-analisi. Br J Dermatol 2017; 177(2): 382-394.
Thomas KS, et al: Penicillina per prevenire la cellulite ricorrente alle gambe. New Engl J Med 2013; 368(18): 1695-1703.
Chakroun M, et al: Profilassi con penicillina benzatina nell’erisipela ricorrente.[French] Intervento della benzatina penicillina nella prevenzione delle recidive di erisipele. Med Mal Infect 1994; 24(10): 894-897.
Burian EA, et al: Cellulite nell’edema cronico della parte inferiore della gamba: uno studio trasversale internazionale. Br J Dermatol 2021; 185(1): 110-118.