Erisipela e celulite: "temas quentes" importantes

Dois estudos recentes de relevância prática abordam questões sobre o objetivo das hemoculturas e o momento certo para mudar de antibióticos intravenosos para orais. Foi demonstrado que cerca de 95% dos casos de celulite ou erisipela respondem ao tratamento com antibióticos beta-lactâmicos (por exemplo, penicilina), mesmo sem deteção do agente patogénico. Existem alternativas para quem sofre de alergia à penicilina.

A celulite e a erisipela são classificadas como infecções bacterianas da pele e dos tecidos moles (IPS). O Prof. Dr. Parham Sendi, do Instituto de Doenças Infecciosas da Universidade de Berna, apresentou dados de estudos actuais e recomendações de peritos. Em 80–90% dos casos de celulite e erisipela, os organismos causadores são estreptococos beta-hemolíticos ou Staphylococcus aureus (S. aureus), com padrões de distribuição que variam consoante o estudo e a região geográfica (Quadro 1). O orador respondeu da seguinte forma à pergunta frequentemente colocada na prática sobre a necessidade ou não de uma hemocultura nas infecções da pele e dos tecidos moles [1]: No caso da celulite e da erisipela, a maioria dos casos continua a não necessitar de hemocultura ou não é recomendada pelas directrizes, uma vez que a taxa de resultados positivos é relativamente baixa (4–13%) e praticamente não existem implicações relevantes para o tratamento [2,3].

Hemocultura: relevância das comorbilidades

No entanto, há casos individuais de doentes com determinadas doenças em que é importante não perder a colonização por S. aureus, admitiu o Prof. Sendi [1]. Isto aplica-se, por exemplo, a doentes com doenças co-mórbidas como a diabetes mellitus, a obesidade ou doenças renais que exijam diálise. Num estudo retrospetivo realizado por van Daalen et al. O estudo incluiu 334 doentes com celulite e infecções de feridas recrutados entre 2011 e 2015 [4]. A condição clínica aguda dos doentes foi avaliada utilizando o Modified Early Warning Score (MEWS; grave: MEWS ≥2) e as comorbilidades utilizando o Charlson Comorbidity Index (CCI; grave: CCI ≥2). As hemoculturas foram realizadas em 53% e 61% dos doentes com comorbilidade grave e sem comorbilidade grave, respetivamente, e foram positivas em 25% e 10%, respetivamente (odds ratio 3,1; 1,2-7,5; p=0,02). O S. aureus foi identificado como o agente patogénico em 3 de 5 doentes com uma hemocultura positiva. Isto significa que as taxas de positividade das hemoculturas em doentes hospitalizados com infecções cutâneas foram mais elevadas do que as taxas especificadas nas directrizes da Infectious Diseases Society of America, particularmente na presença de comorbilidades graves [4]. De forma notável, foram detectadas bactérias gram-negativas em 4 de 8 doentes diagnosticados com erisipela. A doutrina anteriormente prevalecente de que a erisipela é causada principalmente pela colonização com estreptococos (=grama positivo) foi agora relativizada, explicou o Prof. Sendi [1].

Utilize penicilina ou antibióticos de largo espetro

Num estudo prospetivo de 179 doentes com celulite, 73% dos quais eram devidos a estreptococos beta-hemolíticos (BHS), 97% dos doentes com BHS responderam ao tratamento com antibióticos beta-lactâmicos, em comparação com 95,8% dos doentes sem BHS [5]. A clindamicina é recomendada como alternativa para os doentes com SSTI alérgicos à penicilina. A doxiciclina não deve ser administrada porque os dados de resistência dos estreptococos são fracos, informou o Prof. Para o contexto local, recomenda a consulta, uma vez por ano, do sítio Web ANRESIS do governo federal, constantemente atualizado, a fim de obter informações regionais sobre agentes patogénicos e dados de resistência.

Relativamente à questão de saber quais os doentes que devem começar a receber terapêutica intravenosa (IV), o orador sugeriu a seguinte regra prática [1]: Se um doente com uma infeção da pele ou dos tecidos moles S. aureus se suspeita ser o agente patogénico, deve ser iniciada uma terapia intravenosa para que o doente receba uma dose suficiente num período de tempo razoável.

Mudança guiada por critérios de i.v. para per os

Qual é a melhor altura para mudar do tratamento intravenoso para a terapêutica oral? Dellsperger et al. No cantão de Berna, foi realizado um estudo não aleatório no qual foram incluídos 128 doentes que tinham sido hospitalizados com uma ISC entre julho de 2019 e maio de 2021 [6]. Foram definidos determinados critérios para a atribuição do braço de intervenção versus braço de controlo. Estes incluíam a resposta clínica à terapêutica em termos de

uma melhoria do estado geral e uma regressão dos sintomas. 75,8% dos doentes preencheram os critérios para a mudança de i.v. para per os e foram afectados ao grupo de intervenção. Todos apresentaram sinais de melhoria clínica (ou seja, ausência de febre ou alívio da dor) nas 48 horas seguintes ao tratamento intravenoso, independentemente dos resultados do eritema ou da resposta bioquímica. A mediana da duração total do tratamento com antibióticos foi de 11 dias no grupo intervencionado e de 15 dias no grupo não intervencionado (p<0,001). A duração mediana da hospitalização foi de 5 dias no grupo intervencionado e de 8 dias no grupo não intervencionado (p<0,001). Após um período de seguimento médio de 37 dias, registaram-se 5 (5,2%) insucessos no grupo intervencionado e 1 (3,2%) no grupo não intervencionado. Em resumo, o algoritmo de decisão proposto, que consiste em passar do tratamento antibiótico intravenoso para o oral no prazo de 48 horas, foi bem sucedido em 95% dos casos neste estudo piloto.

Quais são os factores de risco para a celulite recorrente?

Regra geral, a celulite ocorre unilateralmente e localiza-se mais frequentemente na extremidade inferior. Cerca de 35-47% dos doentes que dão entrada no hospital com celulite já tiveram um episódio anterior [7]. É provável que a redução da duração e da gravidade da celulite reduza o risco de recorrência, sendo que muitos dos factores de risco para a celulite recorrente estão direta ou indiretamente relacionados com o edema crónico [8]. Numa meta-análise baseada em seis estudos de caso-controlo, o linfedema crónico foi identificado como um fator de risco independente para a celulite (odds ratio de 6,8) [9]. A causa do linfedema é uma deficiência, refluxo ou obstrução dos vasos linfáticos, o que leva a uma disfunção do sistema linfático. Isto resulta numa diminuição da reabsorção de proteínas do interstício e num edema intersticial devido ao gradiente osmótico. É típico dos edemas ricos em proteínas que os processos de remodelação dos tecidos ocorram ao longo dos anos, levando a fibrose e esclerose adicionais. Nestas zonas de congestão linfática, os mecanismos de defesa do organismo estão normalmente enfraquecidos, o que aumenta a suscetibilidade a infecções. Estima-se que mais de um terço dos doentes com linfedema crónico desenvolvem celulite recorrente, com o risco a aumentar com a gravidade do edema [7,12]. Mas a obesidade também é citada como um fator de risco. Na meta-análise de Quirke et al. um IMC>30 foi associado a um rácio de probabilidade de 2,4 para um (novo) episódio de celulite [9]. Ao tratar os factores de risco – para além dos já mencionados, estes incluem úlceras e intertrigo dos espaços entre os dedos dos pés – pode também contrariar a recorrência da celulite.

Congresso: Swiss Derma Day e STI opiniões e actualizações

Literatura:

“Erisipela e celulite: tratamento e procedimento”, Prof. Dr. med. Parham Sendi, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
Stevens DL, et al; Sociedade de Doenças Infecciosas da América. Directrizes práticas para o diagnóstico e tratamento de infecções da pele e dos tecidos moles: atualização de 2014 pela Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014 Jul 15; 59(2):e10-52
Paolo WF, et al: Os resultados da hemocultura não afectam o tratamento na celulite complicada. J Emerg Med 2013; 45(2): 163-167.
van Daalen FV, et al: Condição clínica e comorbidade como determinantes para a positividade da hemocultura em pacientes com infecções de pele e tecidos moles. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36(10): 1853-1858.
Jeng A, et al: O papel dos estreptococos beta-hemolíticos na causa da celulite difusa e não cultivável: uma investigação prospetiva. Medicine (Baltimore) 2010; 89(4): 217-226.
Dellsperger S, et al: Early Switch From Intravenous to Oral Antibiotics in Skin and Soft Tissue Infections: An Algorithm-Based Prospective Multicentre Pilot Trial. Open Forum Infect Dis. 2022 Apr 12; 9(7): ofac197.
Ong BS, Dotel R, Ngian VJJ: Celulite recorrente: quem está em risco e qual a eficácia da profilaxia antibiótica? Int J Gen Med 2022; 15: 6561-6572.
Cannon J, et al: Epidemiologia e factores de risco para celulite recorrente grave dos membros inferiores: um estudo de coorte longitudinal. Clin Microbiol Infect 2018; 24(10): 1084-1088.
Quirke M, et al: Factores de risco para celulite não purulenta da perna: uma revisão sistemática e meta-análise. Br J Dermatol 2017; 177(2): 382-394.
Thomas KS, et al: Penicilina para prevenir a celulite recorrente da perna. New Engl J Med 2013; 368(18): 1695-1703.
Chakroun M, et al: Profilaxia com penicilina benzatina na erisipela recorrente.[French] Intervenção da Penicilina Benzatina na Prevenção de Recidivas de erisipela. Med Mal Infect 1994; 24(10): 894-897.
Burian EA, et al: Celulite no edema crónico da perna: um estudo transversal internacional. Br J Dermatol 2021; 185(1): 110-118.