Ejercicio y DFS: ¿cada paso le pone en forma?

La actividad física regular y el aumento de la actividad física forman parte de la terapia básica para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en las directrices nacionales e internacionales. Con un entrenamiento estructurado de ejercicio aeróbico, se puede observar una reducción media de la HbA_1c de –0,67%, con una duración de la terapia de ejercicio de más de 150 min/semana de –0,89%. Incluso una caminata diaria a paso ligero de cinco kilómetros puede lograr una reducción de la HbA_1c del 1,5% y una reducción de la presión arterial de 10/7 mmHg.

La actividad física regular y el aumento de la actividad física forman parte de la terapia básica para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en las directrices nacionales e internacionales. El entrenamiento con ejercicio aeróbico estructurado puede conducir a una reducción media de la HbA_1c de –0,67%, con una duración del tratamiento con ejercicio de más de 150 min/semana de –0,89% [1]. Incluso una caminata enérgica diaria de cinco kilómetros puede conseguir una reducción de la HbA_1c del 1,5% y una reducción de la presión arterial de 10/7 mmHg [2].

La actividad física regular reduce el riesgo cardiovascular y por ello la Asociación Americana del Corazón la recomienda en 2019 para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares [3]. El ejercicio y el deporte son útiles en el tratamiento de los trastornos circulatorios arteriales y tienen un efecto positivo en el desarrollo y las consecuencias de la polineuropatía diabética [4,5].

Las lesiones en los pies siguen siendo una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus. El riesgo de desarrollar el síndrome del pie diabético (SPD) a lo largo de la vida es de hasta un 34% para las personas con diabetes. El riesgo de morir en los cinco años siguientes al diagnóstico inicial de DFS es unas 2,5 veces mayor para los afectados que para las personas con diabetes sin lesión en el pie. Un síndrome del pie diabético infectado provoca hospitalizaciones más frecuentes que una insuficiencia cardiaca crónica y los costes de las complicaciones de un síndrome del pie diabético son en algunos casos superiores a los del tratamiento de los tipos de cáncer más comunes. El riesgo de recurrencia de la úlcera es de alrededor del 65% en los tres años siguientes al diagnóstico inicial de la úlcera [6]. Se trata, por tanto, de un grave problema con una elevada mortalidad, morbilidad, sufrimiento para los afectados y costes considerables para el sistema sanitario.

Hoy en día ya no se recomienda sólo la protección del pie

Después de muchos años de recomendar predominantemente el reposo y el alivio para prevenir el síndrome del pie diabético, en los últimos años ha habido cada vez más pruebas de que un aumento moderado del ejercicio es seguro incluso con un mayor riesgo de síndrome del pie diabético [7,8]Por lo tanto, las directrices actuales del IWGDF (Grupo Internacional de Trabajo del Pie Diabético) sobre la prevención del síndrome del pie diabético constató que las personas con diabetes y riesgo de ulceración de bajo a moderado (riesgo 1 y 2) y posiblemente incluso pacientes con un alto riesgo de ulceración (grupo de riesgo IWGDF 3) Se puede recomendar un aumento moderado de la carga diaria que soporta el pie al caminar (por ejemplo, un total de 1.000 pasos adicionales al día en comparación con el valor inicial) (Tabla 1) [9].

Los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome del pie diabético incluyen la polineuropatía diabética con la pérdida de la percepción protectora del dolor, los trastornos circulatorios arteriales y la reducción de la movilidad articular de los tobillos y las articulaciones del pie, lo que conduce a un cambio en el proceso de balanceo del pie con el desarrollo de presiones plantares máximas [10]. Por este motivo, se está estudiando la posibilidad de mejorar la función del pie y el tobillo mediante ejercicios gimnásticos y, de este modo, prevenir posiblemente el desarrollo de ulceraciones. Diversos estudios han observado una mejora del balanceo del pie y una reducción de los síntomas de la polineuropatía como resultado de los ejercicios gimnásticos [11–14].

Por ello, las directrices actuales del IWGDF para la prevención del síndrome del pie diabético recomiendan que las personas con un riesgo de bajo a moderado de desarrollar el síndrome del pie diabético (grupo de riesgo 1 o 2 del IWGDF) participen en un programa de 8 a 12 semanas con ejercicios para tobillos y pies. Lo ideal sería introducirlo bajo orientación profesional y continuarlo después de forma independiente [9].

Los programas de ejercicios incluyen ejercicios de estiramiento y fortalecimiento del pie y el tobillo, así como ejercicios funcionales con entrenamiento de la marcha y el equilibrio. Estos ejercicios no aumentan el riesgo de ulceración, pero mejoran la movilidad de las articulaciones del pie y el tobillo, los signos de polineuropatía y las dolencias neuropáticas, así como la distribución de la presión plantar. El grupo de trabajo brasileño dirigido por el profesor Sacco ha elaborado un folleto con ejercicios de pie y tobillo fáciles de realizar y los ha probado en un estudio inicial de viabilidad. Esto demostró un alto grado de satisfacción con el programa, la ausencia de complicaciones, una reducción significativa de la gravedad de la polineuropatía, una mejora de la movilidad del hallux y una reducción de la dorsiflexión del mediopié durante la marcha, lo que se asocia a una mejor rodadura [15]. El folleto fue traducido y publicado por miembros del Grupo de Trabajo sobre Diabetes, Deporte y Ejercicio de la Asociación Alemana de Diabetes (DDG) con la autorización de los autores. Está disponible de forma gratuita en las páginas web del Grupo de Trabajo sobre el Pie del DDG y del Grupo de Trabajo sobre Diabetes, Deporte y Ejercicio (recuadro). Actualmente no se recomienda a las personas con lesiones preulcerosas o DFS activa que realicen ejercicios que provoquen un estrés mecánico en el pie [9].

Actualmente existen pocas recomendaciones sobre el papel del ejercicio después de un síndrome del pie diabético o durante una úlcera activa. Debido a la falta de pruebas, actualmente no se recomienda en las directrices ninguna terapia de ejercicio específica para estos grupos.

Menos pasos asociados a una mejor cicatrización de las heridas

La búsqueda de estudios sobre la curación del DFS y el movimiento revela que prácticamente no existen estudios centrados en esta cuestión. Existen estudios en los que se han investigado diversas técnicas de relieve y en los que también se registró el número de pasos. En la revisión de van Netten et al. [16] En dos estudios sobre este tema que asociaban el número de pasos con la cicatrización de heridas, se descubrió que un menor número de pasos se asociaba con una cicatrización más frecuente de las heridas. Sin embargo, los grupos eran pequeños y se utilizaron diferentes medios de socorro, la mayoría de ellos desmontables, por lo que es posible que se dieran más pasos sin un socorro adecuado [17,18].

El grupo de trabajo checo de Vrátná et al. [19] investigó los efectos de una intervención estructurada de 12 semanas con ejercicios de movilización, estabilización y fortalecimiento, así como entrenamiento de la marcha, en pacientes con DFS curados. Tanto en el grupo de control como en el de intervención, el 15% de los participantes experimentó una reaparición de la úlcera durante el periodo de estudio. Aunque el aumento del ejercicio no evitó la ulceración durante este corto periodo, se produjo un aumento de la actividad física, la fuerza muscular de la extremidad inferior y la movilidad de las grandes articulaciones en el grupo de intervención, sin un mayor riesgo de ulceración en comparación con el grupo de control.

En un estudio realizado por Eraydin y Avşar [20] en pacientes con síndrome agudo de pie diabético, se observó una reducción significativa del tamaño de la herida durante el periodo de estudio de 12 semanas cuando se realizaron ejercicios para los pies. Los ejercicios se realizaron en posición sentada, es decir, no provocaron un aumento de la presión en las plantas de los pies. Sin embargo, cabe señalar que, a pesar de la aleatorización, el tamaño de las heridas en los grupos de intervención y de control era diferente al inicio del estudio, y el tamaño de la herida en el grupo de intervención ya era menor inicialmente. Dado que las lesiones más pequeñas suelen tener una tendencia de cicatrización más rápida, esto podría haber distorsionado el resultado del estudio.

Dos estudios piloto realizados en los últimos años se han centrado en la viabilidad y la seguridad del tratamiento con ejercicios para el síndrome del pie diabético activo. En el estudio de Lindberg et al. [21] Cinco hombres con PNP y úlceras activas participaron en un programa de entrenamiento de 10 semanas con una bicicleta ergométrica, que dio como resultado una reducción del tamaño de la herida; la fuerza, la resistencia y la independencia mejoraron durante el periodo de estudio. En el estudio de Aitken et al. [22] 20 participantes realizaron un entrenamiento individual de fuerza y resistencia, que se elaboró en función de la localización de la herida y de las posibilidades individuales de participar en el ejercicio. Esto demostró que una intervención de este tipo es posible y segura; aún quedan por ver más estudios sobre los beneficios individuales. El grupo de trabajo danés dirigido por Lindberg ha desarrollado recientemente un programa de entrenamiento de 12 semanas para personas con síndrome del pie diabético, en el que el entrenamiento de resistencia en un ergómetro de bicicleta se ha ampliado para incluir el entrenamiento de fuerza; se ha realizado un estudio inicial de viabilidad con tres participantes y se ha publicado [23].

Dado que hasta la fecha se carece de recomendaciones específicas sobre la aplicación exacta de programas de ejercicio para las personas del grupo de riesgo 3 o aquellas con DFS activo, el grupo de trabajo español de Gracia-Sánchez et al. [24] recomendaciones de los expertos correspondientes mediante el método Delphi. Las recomendaciones incluyen sugerencias generales, como revisar los pies en busca de lesiones antes y después de cada actividad, así como consejos para elegir calcetines y calzado adecuados. También existen recomendaciones específicas de entrenamiento adaptadas a cada riesgo del pie (Tabla 2).

Conclusión

El deporte y el ejercicio forman parte de la terapia básica de la diabetes mellitus. Las complicaciones de los pies son una de las principales complicaciones de la diabetes, causantes de grandes sufrimientos y costes considerables. Un aumento moderado del movimiento y la realización de ejercicios especiales para los pies es seguro para los pacientes con un riesgo bajo o medio de ulceración y puede prevenir o retrasar potencialmente el desarrollo de la DFS. En lo que respecta al movimiento en las heridas existentes en los pies o tras la cicatrización de úlceras, sólo existen unos pocos estudios hasta la fecha, algunos de los cuales son metodológicamente defectuosos. Existen pruebas de que los ejercicios sin carga de peso y los ejercicios de pie para mejorar la movilidad y desarrollar la musculatura también pueden ser útiles en las úlceras agudas.

Los grupos especializados que realizan ejercicios adaptados para los afectados serían útiles para evitar potencialmente el considerable sufrimiento que padecen las personas con úlceras en los pies. En Alemania, una opción adecuada sería el instrumento del deporte de rehabilitación, que permite la participación gratuita en grupos especiales de ejercicio durante un periodo de hasta tres años. Por desgracia, actualmente no se ofrecen grupos de este tipo en todo el país. Necesitamos urgentemente más estudios para poder hacer recomendaciones optimizadas para los pacientes con úlceras activas o después de curadas.

Mensajes para llevar a casa

• El ejercicio es útil para que las personas con diabetes mejoren la situación metabólica, el riesgo cardiovascular, el trastorno circulatorio arterial periférico y la polineuropatía.
• A las personas con polineuropatía y un riesgo bajo o medio de ulceración se les puede recomendar un aumento moderado del movimiento y ejercicios especiales para los pies.
• Los ejercicios para mejorar la función del tobillo y el pie pueden contrarrestar posiblemente el desarrollo del síndrome del pie diabético.
• No hay datos suficientes sobre el ejercicio en el síndrome del pie diabético agudo, pero es posible que los programas de ejercicio que no fuercen la zona de la herida puedan ayudar a mantener la forma física de los afectados.

Literatura:

1. Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, et al.: Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305(17): 1790–1799; doi: 10.1001/jama.2011.576.
2. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al.: Make Your Diabetic Patients Walk-Long-term impact of different amounts of physical activity on type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005; 28(6): 1295–1302; doi: 10.2337/diacare.28.6.1295.
3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al.: 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177–e232.
4. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, et al.: Exercise/Physical Activity in Individuals with Type 2 Diabetes: A Consensus Statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022; 54(2): 353–368; doi: 10.1249/MSS.0000000000002800.
5. Balletshofer B, Böckler D, Diener H, et al.: Positionspapier zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) bei Menschen mit Diabetes mellitus. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA), der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR) sowie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG). Diabetologie 2022; 17 (Suppl 2): S354–S364.
6. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA: Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017; 376(24): 2367–2375.
7. Lemaster JW, Mueller MJ, Reiber GE, et a.: Effect of weight-bearing activity on foot ulcer incidence in people with diabetic peripheral neuropathy: feet first randomized controlled trial. Phys Ther 2008; 88(11): 1385–1398; doi: 10.2522/ptj.20080019.
8. Mueller MJ, Tuttle LJ, Lemaster JW, et al.: Weight-bearing versus nonweight-bearing exercise for persons with diabetes and peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(5): 829–838; doi: 10.1016/j.apmr.2012.12.015.
9. Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, et al.: Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes-IWGDF 2023 update. Diabetes Metab Res Rev 2023; doi: 10.1002/dmrr.3651.
10. Francia P, Anichini R, Seghieri G, et al.: History, Prevalence and Assessment of Limited Joint Mobility, From Stiff Hand Syndrome to Diabetic Foot Ulcer Prevention: A Narrative Review of the Literature. Curr Diabetes Rev 2018; 14(5): 411–426; doi: 10.2174/1573399813666170816142731.
11. Sartor CD, et al.: Effects of strengthening, stretching and functional training on foot function in patients with diabetic neuropathy: results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2014; 15: 137.
12. Fayed EE, et al.: Exercise Therapy Improves Planter Pressure Distribution in Patients with Diabetic Peripheral Neuropathy. International Journal of PharmTech Research 2016; 9(5): 151–159.
13. Cerrahoglu L, Kosan U, Sirin TC, Ulusoy A.: Range of Motion and Plantar Pressure Evaluation for the Effects of Self- Care Foot Exercises on Diabetic Patients with and Without Neuropathy. J Am Podiatr Med Assoc 2016; 106(3): 189–200.
14. Iunes DH, Rocha CBJ, Borges NCS, et al.: Self-Care Associated with Home Exercises in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One 2014; 9(12): e114151.
15. Silva ÉQ, Santos DP, Beteli RI, et al.: Feasibility of a home based foot–ankle exercise programme for musculoskeletal dysfunctions in people with diabetes: randomised controlled FOotCAre (FOCA) Trial II. Scientifc Reports 2021; 11: 12404.
16. van Netten JJ, Fijen VM, Bus SA: Weight-bearing physical activity in people with diabetes-related foot disease: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2022; 38(6): e3552; doi: 10.1002/dmrr.3552.
17. Najafi B, Grewal GS, Bharara M, et al.: Can’t stand the pressure: the association between unprotected standing, walking, and wound healing in people with diabetes. J Diabetes Sci Technol 2017; 11(4): 657–667; doi: 10.1177/1932296816662959.
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19. Vrátná E, Husáková J, Jarosíková R, et al.: Effects of a 12-Week Interventional Exercise Programme on Muscle Strength, Mobility and Fitness in Patients With Diabetic Foot in Remission: Results From BIONEDIAN Randomised Controlled Trial. Front Endocrinol 2022; 13: 869128; doi: 10.3389/fendo.2022.869128.
20. Eraydin S, Avşar G.: The Effect of Foot Exercises on Wound Healing in Type 2 Diabetic Patients With a Foot Ulcer. A Randomized Control Study. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2018; 45(2): 123–130; doi: 10.1097/WON.000000000000040.
21. Lindberg K, Møller BS, Kirketerp-Møller K, Kristensen MT: An exercise program for people with severe peripheral neuropathy and diabetic foot ulcers – a case series on feasibility and safety. Disabil Rehabil 2020; 42(2): 183–189; doi: 10.1080/09638288.2018.1494212.
22. Aitken E, Hiew J, Hamilton EJ, et al.: Exercise in adults admitted to hospital with diabetes-related foot ulcers: a pilot study of feasibility and safety. Journal of Foot and Ankle Research 2023; 16: 18; doi: 10.1186/s13047-023-00616-0.
23. Aagaard TV, Lindberg K, Brorson S, et al.: A 12-Week Supervised Exercise Therapy Program for Patients with Diabetic Foot Ulcers: Program Development and Preliminary Feasibility. The International Journal of Lower Extremity Wounds 2023; doi: 10.1177/15347346221149786.
24. Gracia-Sanchez A, Lopez-Pineda A, Lazaro-Martínez JL, et al.: Con­sensus-based recommendations on physical activity and exercise in patients with diabetes at risk of foot ulcerations: a Delphi study. Braz J Phys Ther 2023; 27(2): 100500; doi: 10.1016/j.bjpt.2023.100500.

InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(2):10–14