Lors d’un après-midi consacré aux urgences neurologiques à l’hôpital de l’Île à Berne, il a été question, entre autres, de la distinction clinique entre les crises psychogènes et les crises d’épilepsie. Les deux types de crises ont un tableau clinique varié et souvent similaire. Une différenciation est justement importante en raison des différentes thérapies. En outre, le traitement des états de confusion chez les personnes âgées a fait l’objet d’un intérêt particulier.
Les événements paroxystiques se présentent souvent sous la forme de douleurs, de troubles de la conscience, de vertiges, de paralysie et de perte de tonus. Comme la plupart des phénomènes peuvent être observés aussi bien dans les crises psychogènes que dans les crises d’épilepsie, il est souvent difficile de les distinguer cliniquement au cas par cas. Mathias Sturzenegger, médecin-chef de la clinique universitaire de neurologie de Berne. Un outil essentiel pour distinguer cliniquement un événement d’origine épileptique (EPE) d’un événement paroxystique d’origine non épileptique (NEPE) est l’anamnèse précise, y compris l’anamnèse externe. Les NEPE sont physiologiques, par exemple sous forme de myoclonies d’endormissement, pathologiques dans les AIT ou les syncopes, et psychogènes (PNEPE). “Le diagnostic différentiel à établir en cas de convulsions avec perte de conscience est de toujours penser à une syncope convulsive”, explique le professeur Sturzenegger.
La séquence des événements est un élément important de différenciation entre NEPE et EPE : par exemple, la perte de conscience et l’atonie musculaire dans les syncopes surviennent avant les convulsions. Outre les symptômes moteurs, les yeux sont un outil important pour distinguer une syncope convulsive d’un grand mal et une crise psychogène d’une crise d’épilepsie. Ceux-ci sont généralement ouverts lors d’une crise d’épilepsie. Des conclusions peuvent également être tirées de la couleur de la peau et de l’observation de la manière dont le patient se remet de l’événement et s’il s’en souvient.
Une crise d’épilepsie est provoquée par des stimuli non spécifiques ou des lésions du cerveau. “En principe, toute personne peut être victime d’une crise d’épilepsie”, a déclaré le professeur Sturzenegger. On ne parle toutefois d’épilepsie que lorsque des crises répétées, le plus souvent spontanées, se produisent et qu’une activité électrique anormale a été détectée chez les personnes concernées. Il est également souvent difficile de les distinguer des PNEPE, car ils peuvent également se manifester de manière convulsive. Les PNEPE sont pour l’instant observés chez les jeunes adultes, en particulier chez les femmes. L’anamnèse révèle souvent des antécédents psychologiques et psychiatriques. Les références à des situations conflictuelles en tant que déclencheurs sont utiles pour faire la distinction. Souvent, les crises surviennent à l’état d’éveil et en présence de témoins. L’absence de stéréotypie en cas de crises multiples ou bien décrites est frappante. En outre, la longue durée des crises (>2 minutes) dans le cas du PNEPE, les mouvements ciblés et influençables par l’examinateur ainsi que la conscience préservée, souvent accompagnée de cris, fournissent des indications précieuses. En cas de doute, la vidéotélémétrie doit être utilisée pour une délimitation fiable.
La confusion chez les personnes âgées : Halopéridol aigu et quétiapine dans le traitement à long terme
Les troubles de la conscience chez les personnes âgées se développent typiquement en peu de temps et peuvent être justifiés médicalement.
Les intoxications par des substances, les effets secondaires ou les interactions médicamenteuses ou la déshydratation sont des causes fréquentes de confusion chez les personnes âgées. En plus de l’état de conscience perturbé, on observe des anomalies psychomotrices telles que l’hyperactivité et l’hypoactivité, ainsi que des changements cognitifs et émotionnels. Le nombre de diagnostics différentiels est élevé et va des infections aux événements cérébraux aigus tels que les hémorragies ou les accidents vasculaires cérébraux. Outre les facteurs de risque généraux tels que l’âge, le risque augmente avec les maladies préexistantes telles que la démence et la dépendance liée à une substance, mais surtout avec le nombre de médicaments, en particulier de psychotropes, pris avant l’hospitalisation.
Le délire et les états confusionnels chez les personnes âgées ont été peu étudiés. Il en va de même pour les essais de médicaments sur des patients psychiatriques en raison des problèmes éthiques liés à leur réalisation. Thomas Müller, médecin-chef et vice-président de l’association des médecins spécialistes en psychiatrie, a déclaré : “En matière de prescription de psychotropes, nous nous situons souvent dans le domaine off-label”. Directeur, Clinique universitaire et polyclinique de psychiatrie, Berne. Il a fait référence à une étude observationnelle coréenne récente qui a comparé l’effet et la sécurité de l’halopéridol à ceux des antipsychotiques atypiques rispéridone, olanzapine ou quétiapine pour le traitement du délire chez les patients âgés [1]. Les patients ont été traités selon un schéma posologique flexible pendant six jours, en fonction des symptômes cliniques. “Ce qui a été déterminant, c’est que les groupes ne différaient pas en termes d’équivalents de chlorpromazine”, a déclaré le professeur Müller. Au total, environ un dixième de la dose nécessaire pour traiter une psychose aiguë a été utilisé.
L’étude a montré que tous les médicaments entraînaient une diminution significative des symptômes délirants. En revanche, des différences ont été observées au niveau de la réactivité. Ainsi, les psychotropes étudiés ont donné de meilleurs résultats chez les patients de <75 ans que chez les patients plus âgés. Le taux de réponse le plus élevé chez les personnes de >75 ans a été observé avec la quétiapine (fig. 1). En ce qui concerne la sécurité, il n’y avait pas de différence significative entre les substances. Selon la tendance, c’est sous quétiapine que l’on a observé le moins d’effets secondaires. “La quétiapine semble être un médicament assez sûr pour les personnes âgées et c’est pour cette raison qu’on l’utilise volontiers”, explique le professeur Müller.
En ce qui concerne l’intervention psychopharmacologique chez les personnes âgées, le psychiatre a recommandé d’éviter les substances anticholinergiques, car avec l’âge, le cerveau est plus sensible aux effets secondaires de ces substances. Les antidépresseurs tricycliques et, en raison de leur effet cumulatif, les sédatifs à longue durée d’action peuvent entraîner une confusion et doivent également être évités. Pour la transition, le spécialiste a recommandé une approche séquentielle plutôt que parallèle. En principe, “l’halopéridol est utile dans les situations aiguës et la quétiapine pour le traitement à long terme”.
Source : Symposium interdisciplinaire sur les urgences neurologiques, 28 mai 2015, Berne
Littérature :
- Yoon HJ, et al. : Efficacité et sécurité de l’halopéridol versus les médicaments antipsychotiques atypiques dans le traitement du délire. BMC Psychiatry 2013 ; 13 : 240.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(4) : 32-33
