En un acto celebrado por la tarde sobre el tema “Neuroemergencias” en el Inselspital de Berna, uno de los temas fue la distinción clínica entre crisis psicógenas y epilépticas. Los dos tipos de convulsiones presentan un cuadro clínico variado, a menudo similar. La diferenciación es importante precisamente por las diferentes terapias. Además, el tratamiento de los estados de confusión en los ancianos fue el centro de interés.
Los episodios paroxísticos suelen presentarse con dolor, alteración de la conciencia, mareos, parálisis y pérdida de tono. Dado que la mayoría de los fenómenos pueden observarse tanto en las crisis psicógenas como en las epilépticas, la diferenciación clínica suele ser difícil en casos individuales. Sin embargo, este diagnóstico es necesario: “Las crisis psicógenas no epilépticas (PNEPE) son una enfermedad que requiere terapia y no un diagnóstico de exclusión”, afirma el Dr. Mathias Sturzenegger, médico jefe de la Clínica Universitaria de Neurología de Berna. Una herramienta esencial para la diferenciación clínica de un evento relacionado con la epilepsia (EPE) de un evento paroxístico no relacionado con la epilepsia (NEPE) es la historia clínica precisa, incluida la historia de otras personas. La NEPE se produce de forma fisiológica, por ejemplo como mioclonías al dormirse, de forma patológica en los AIT o síncopes, y de forma psicógena (PNEPE). “Diferencialmente, las convulsiones con pérdida de conocimiento deben considerarse siempre como síncopes convulsivos”, afirma el Prof. Sturzenegger.
Una característica distintiva importante entre la NEPE y la EPE es la secuencia de los acontecimientos: por ejemplo, la pérdida de conciencia y la atonía muscular en el síncope se producen antes que las convulsiones. Además de los síntomas motores, los ojos son una herramienta importante para distinguir entre síncope convulsivo y gran mal y entre crisis psicógena frente a epiléptica. Suelen abrirse durante un ataque epiléptico. También pueden extraerse conclusiones a partir del color de la piel y de la observación de cómo se recupera el paciente del suceso y si lo recuerda.
Un ataque epiléptico está provocado por estímulos inespecíficos o daños en el cerebro. “Básicamente, cualquiera puede tener un ataque epiléptico”, dijo el profesor Sturzenegger. Sin embargo, sólo se habla de epilepsia cuando se producen crisis repetidas, en su mayoría espontáneas, y cuando se ha detectado una actividad eléctrica anormal en la persona afectada. También suele ser difícil distinguir la NEPPE porque también puede ser convulsiva. Por el momento, los PNEPE se observan en adultos jóvenes, especialmente en mujeres. La historia clínica del paciente muestra a menudo antecedentes mentales y psiquiátricos. Las referencias a situaciones conflictivas como desencadenantes son útiles para la diferenciación. Los ataques suelen producirse estando despierto y en presencia de testigos. Llama la atención la falta de estereotipia en las convulsiones múltiples o bien descritas. Además, la larga duración de las convulsiones (>2 minutos) en la NEPPE, los movimientos intencionados en los que puede influir el examinador y la consciencia preservada, que a menudo va acompañada de llanto, proporcionan pistas valiosas. En caso de duda, debe utilizarse la videotelemetría para una delimitación fiable.
Confusión en los ancianos: Haloperidol agudo y quetiapina en tratamiento a largo plazo
La alteración de la consciencia en las personas mayores suele desarrollarse en poco tiempo y tiene justificación médica.
Las intoxicaciones por sustancias, los efectos secundarios o las interacciones de los medicamentos o la falta de líquidos son causas frecuentes de confusión en los ancianos. Además del estado alterado de conciencia, se observan anomalías psicomotoras como hiperactividad e hipoactividad, así como cambios cognitivos y emocionales. El número de diagnósticos diferenciales es elevado y va desde las infecciones hasta los acontecimientos cerebrales agudos como hemorragias o derrames cerebrales. Además de los factores de riesgo generales como la edad, el riesgo aumenta con afecciones preexistentes como la demencia y la dependencia de sustancias, pero sobre todo con el número de medicamentos tomados, especialmente psicofármacos, antes de la hospitalización.
El delirio y los estados confusionales en las personas mayores están poco estudiados. Lo mismo ocurre con los ensayos de fármacos con pacientes psiquiátricos debido a los problemas éticos que plantea su realización. “A la hora de prescribir psicofármacos, a menudo nos movemos en el área off-label”, señaló el Prof. Thomas Müller, médico jefe y subdirector del departamento. Director, Clínica Universitaria y Policlínica de Psiquiatría, Berna. Hizo referencia a un reciente estudio observacional coreano que comparaba el efecto y la seguridad del haloperidol con los antipsicóticos atípicos risperidona, olanzapina o quetiapina para el tratamiento del delirio en pacientes ancianos [1]. Los pacientes fueron tratados con un programa de dosificación flexible durante seis días en función de los síntomas clínicos. “El factor decisivo fue que los grupos no diferían en términos de equivalentes de clorpromazina”, afirma el Prof. Müller. En total, se utilizó aproximadamente una décima parte de la dosis necesaria para tratar la psicosis aguda.
Como demostró el estudio, hubo una disminución significativa de los síntomas del delirio con todos los medicamentos. Por otra parte, se observaron diferencias en la capacidad de respuesta. Así, los psicofármacos estudiados produjeron un mejor efecto en los pacientes <de 75 años que en los enfermos de más edad. La tasa de respuesta más alta en los >de 75 años se mostró con la quetiapina (Fig. 1) . En cuanto a la seguridad, no hubo diferencias significativas entre las sustancias. Según la tendencia, los menores efectos secundarios se observaron con la quetiapina. “La quetiapina parece ser un fármaco bastante seguro en la vejez y es popular por este motivo”, afirma el Prof. Müller.
En cuanto a la intervención psicofarmacológica en la vejez, el psiquiatra recomendó abstenerse de sustancias anticolinérgicas, ya que el cerebro reacciona de forma más susceptible a los efectos secundarios de estas sustancias con la edad. Los antidepresivos tricíclicos y, debido a su efecto acumulativo, los sedantes de acción prolongada pueden provocar confusión y también deben evitarse. Para el cambio, el especialista recomendó un enfoque secuencial en lugar de paralelo. Básicamente, “el haloperidol es útil en situaciones agudas y la quetiapina para la terapia a largo plazo”.
Fuente: Simposio interdisciplinar Neuroemergencias, 28 de mayo de 2015, Berna
Literatura:
- Yoon HJ, et al: Eficacia y seguridad del haloperidol frente a los antipsicóticos atípicos en el tratamiento del delirio. BMC Psiquiatría 2013; 13: 240.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(4): 32-33
