Environ 400 000 personnes en Suisse souffrent de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), ce qui représente environ 2,6% de toutes les hospitalisations. 50% des décès associés aux maladies respiratoires sont dus à la BPCO. Malgré la fréquence élevée de la BPCO, de nombreux aspects du traitement ne sont pas encore optimaux. Les recommandations GOLD 2023 veulent faciliter le choix du traitement en le modifiant.
L’année dernière, une étude a montré que les bronchodilatateurs ne présentaient pas de différence statistiquement significative entre le groupe traité et le groupe placebo en termes de score SGRQ ou CAT chez des fumeurs présentant des symptômes (toux, essoufflement) mais dont la fonction pulmonaire était préservée. “Les bronchodilatateurs ont besoin d’une obstruction bronchique, sinon ils ne peuvent pas agir”, a expliqué le PD Dr Daniel Franzen, chef de département et médecin-chef, département des disciplines médicales, Hôpital d’Uster, pour expliquer cette absence d’effet [1]. C’est notamment pour cette raison que l’expert a rompu une lance en faveur de la spirométrie, qui est en outre de plus en plus facile à mettre en œuvre dans la pratique grâce à des appareils de plus en plus petits.
La spirométrie permet de diagnostiquer la BPCO de manière relativement fiable sur la base d’un quotient VEMS/CVF post-bronchodilatateur de <0,7. Il permet également d’évaluer la restriction du flux respiratoire aux stades I-IV de GOLD. Dr. Franzen a souligné qu’il y avait une nouveauté par rapport aux années précédentes dans le rapport GOLD 2023 de la Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques de la maladie : Lors de l’évaluation des symptômes ou du risque d’exacerbation, la classification ne se fait plus en A, B, C et D, mais désormais en A, B et E, E regroupant les anciens groupes C et D et incluant les patients qui exacerbent fréquemment. (Fig. 1) [2]. La raison principale en était qu’il n’y avait pas de différence thérapeutique entre un patient défini dans le groupe C ou D, mais qu’il y en avait une entre un patient du groupe E et un autre non.
Pour le groupe E, les nouvelles directives recommandent de commencer immédiatement le traitement par une combinaison d’un bêta-agoniste de longue durée d’action (LABA) et d’un antagoniste muscarinique de longue durée d’action (LAMA). Il est plus facile et plus efficace pour les patients d’utiliser un seul inhalateur, mais ce type de combinaison fixe n’est pas autorisé en Suisse. “Il faut d’abord donner la substance unique et ce n’est que lorsque celle-ci s’avère insuffisante que l’on peut passer à des préparations combinées”, a rappelé le Dr Franzen. En cas d’éosinophiles sanguins ≥300, on peut en outre envisager une trithérapie associant LABA/LAMA et, en plus, un corticostéroïde inhalé (CSI).
Lost in Translation
En collaboration avec Aja Ruoss de la Clinique de pneumologie de l’Hôpital universitaire de Zurich, le Dr Franzen a mené une enquête auprès des médecins de premier recours afin de déterminer si les médecins et les patients parlaient le même langage à propos du terme exacerbation [3]. Il s’est avéré que les patients utilisent souvent un vocabulaire différent et que, par exacerbation, ils n’entendent pas seulement une dyspnée (accrue), mais aussi, dans une large mesure, une aggravation de l’état général, une toux (accrue) ou même une bronchite. (Fig. 2). “Il est donc important d’adopter le même niveau de langage dans la communication avec vos patients”, a averti le pneumologue.
L’hémogramme (c’est-à-dire l’éosinophilie) n’a été pris en compte dans la décision que par 12% des médecins et 29% ne l’ont même pas pris en compte du tout. Un résultat tout à fait remarquable, d’autant plus que ce point est déjà inscrit depuis longtemps dans les lignes directrices GOLD. “Les éosinophiles devraient déjà être déterminés à plusieurs reprises, et ce à l’état normal, pas en cas d’exacerbation, – c’est-à-dire lorsque les médecins généralistes voient les patients dans leur cabinet, et non lorsque nous les avons à l’hôpital”. Si les Eos sont <100, le CSI n’est plutôt pas indiqué. Dans de tels cas, d’autres facteurs doivent être recherchés, par exemple une colonisation bactérienne, un historique de tabagisme ou une exposition à des substances toxiques. Dans ce contexte, le Dr Franzen a fait référence à une étude américaine qui a examiné l’effet de la purification de l’air intérieur sur le nombre d’exacerbations chez les ex-fumeurs atteints de BPCO [4]. Les sujets ont reçu soit un appareil actif, soit un appareil placebo qui ne purifiait pas l’air. Il s’est avéré que les participants du groupe placebo ont souffert d’un nombre significativement plus élevé d’exacerbations. Un appareil de purification de l’air est donc un moyen adéquat pour les patients vivant dans un environnement pollué par les particules fines, mais il doit actuellement être payé par eux à titre privé, a conclu l’orateur.
Messages Take-Home
- Pas de bronchodilatateurs sans obstruction
- Focus sur la BPCO : antécédents d’exacerbation
- Rôle des éosinophiles → ICS
- Exacerbations en cas d’éosinophiles normaux :
– Des bactéries ?
– Rhéoplastie ?
– Purificateur d’air ?
Source : FomF WebUp 6 points forts en 60 minutes “Update Pneumologie”, 30.01.2023.
Littérature :
- Franzen DP : Exposé “Update COPD”. FomF WebUp 6 points forts en 60 minutes “Update Pneumologie”, 30/01/2023.
- Rapport GOLD 2023, www.goldcopd.org.
- Ruoss A, Franzen D : Qu’est-ce qu’une exacerbation aiguë de la BPCO ? Résultats d’une enquête auprès des médecins de premier recours en Suisse alémanique. Pratique 2022 ; 111 : 910-916 ; doi : 10.1024/1661-8157/a003955.
- Hansel NN, Putcha N, Woo H, et al : Essai clinique randomisé des purificateurs d’air pour améliorer la qualité de l’air intérieur et la santé des maladies pulmonaires obstructives chroniques : Résultats de l’étude CLEAN AIR. AJRCCM 2022 ; 205 : 421-430 ; doi : 10.1164/rccm.202103-0604OC.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(1): 34–36
