Alrededor de 400.000 personas padecen en Suiza una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que representa aproximadamente el 2,6% de todas las hospitalizaciones. El 50% de todas las muertes asociadas a enfermedades respiratorias se deben a la EPOC. Aunque la EPOC es tan común, gran parte del tratamiento sigue siendo subóptimo. Las Recomendaciones GOLD 2023 pretenden facilitar la elección de la terapia con un cambio.
El año pasado, un estudio demostró que los broncodilatadores en fumadores con síntomas (tos, disnea) pero función pulmonar preservada no mostraban diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento y placebo en cuanto a las puntuaciones del SGRQ o el CAT. “Los broncodilatadores necesitan una obstrucción bronquial, de lo contrario no pueden desarrollar su efecto”, así explicaba esta falta de efecto el Dr. Daniel Franzen, jefe de servicio y médico jefe del Departamento de Disciplinas Médicas del Hospital de Uster [1]. No en vano, el experto tomó la palabra para defender la espirometría, que cada vez es más fácil de aplicar en la práctica gracias a aparatos cada vez más pequeños.
Con la espirometría, es relativamente seguro diagnosticar la EPOC basándose en un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador de <0,7. También permite evaluar la limitación del flujo aéreo en los estadios I-IV de la GOLD. El Dr. Franzen señaló que había una novedad con respecto a años anteriores en el Informe GOLD 2023 del Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica da: Al evaluar la sintomatología o el riesgo de exacerbación, la clasificación ya no se hace en A, B, C y D, sino ahora en A, B y E, donde E combina los anteriores grupos C y D e incluye a los pacientes que exacerban con frecuencia (Fig. 1) [2]. La razón de ello era principalmente el hecho de que no suponía ninguna diferencia desde el punto de vista terapéutico que un paciente se definiera en el grupo C o D, pero sí suponía una gran diferencia que perteneciera al grupo E o no.
Para el grupo E, las nuevas directrices recomiendan comenzar terapéuticamente de inmediato con una combinación de un betaagonista de acción prolongada (LABA) y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Un solo inhalador es más sencillo y mejor para la adherencia del paciente, pero tal combinación fija no está aprobada en Suiza. “Hay que dar primero la sustancia única y sólo si ésta resulta insuficiente, se puede pasar a los preparados combinados”, nos recordó el Dr. Franzen. Además, para eosinófilos en sangre ≥300, puede considerarse una terapia triple de LABA/LAMA más un corticosteroide inhalado (CSI).
Perdidos en la traducción
Junto con Aja Ruoss, del Departamento de Neumología del Hospital Universitario de Zúrich, el Dr. Franzen realizó una encuesta entre médicos de atención primaria para investigar si médicos y pacientes hablan el mismo idioma cuando se trata del término exacerbación [3]. Resultó que los pacientes suelen utilizar un vocabulario diferente y entienden una exacerbación no sólo como una disnea (aumentada), sino en gran medida también como un agravamiento del estado general, tos (aumentada) o incluso bronquitis. (Fig. 2). “Por lo tanto, es importante ponerse al mismo nivel lingüístico cuando se comunique con sus pacientes”, advirtió el neumólogo.
Sin embargo, los médicos también dieron algunas respuestas curiosas a la pregunta de qué factores influyen en la elección de la terapia: el recuento sanguíneo (es decir, la eosinofilia) sólo fue incluido en la decisión por el 12% de los colegas con un claro sí, y para el 29% no desempeñó ningún papel. Un resultado bastante notable, sobre todo porque este punto ha estado anclado en las directrices GOLD durante mucho tiempo. “Los eosinófilos deben determinarse ya varias veces, y en estado normal, no en la exacerbación, es decir, cuando los médicos ven a los pacientes en la consulta, no cuando los tenemos en la clínica”. Si los Eos son <100, el CSI no está indicado. En tales casos, hay que buscar otros factores en su lugar, por ejemplo, es posible que exista una colonización bacteriana, antecedentes de tabaquismo o exposición a sustancias tóxicas. En este contexto, el Dr. Franzen se refirió a un estudio estadounidense que investigó el efecto de la purificación del aire interior en ex fumadores con EPOC con respecto al número de exacerbaciones [4]. Los sujetos recibieron un dispositivo activo o un placebo que no purificaba el aire. Resultó que los participantes del grupo placebo sufrieron un número significativamente mayor de exacerbaciones. Por lo tanto, un dispositivo de purificación del aire es un medio adecuado para los pacientes en entornos con contaminación por polvo fino, pero en la actualidad tienen que pagarlo de forma privada, concluyó el ponente.
Mensajes para llevarse a casa
- Sin broncodilatadores sin obstrucción
- Enfoque en la EPOC: historial de exacerbaciones
- Papel de los eosinófilos → ICS
- Exacerbaciones en eosinófilos normales:
– ¿Bacterias?
– ¿Reoplastia?
– ¿Purificador de aire?
Fuente: FomF WebUp 6 Highlights en 60 minutos “Actualización Neumología”, 30.01.2023.
Literatura:
- Franzen DP: Conferencia “Actualización EPOC”. FomF WebUp 6 Highlights en 60 minutos “Pneumología al día”, 30.01.2023.
- Informe GOLD 2023, www.goldcopd.org.
- Ruoss A, Franzen D: ¿Qué es una exacerbación aguda de EPOC? Resultados de una encuesta entre médicos de atención primaria de la Suiza alemana. Práctica 2022; 111: 910-916; doi: 10.1024/1661-8157/a003955.
- Hansel NN, Putcha N, Woo H, et al: Ensayo clínico aleatorizado de limpiadores de aire para mejorar la calidad del aire interior y la salud de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: resultados del estudio CLEAN AIR. AJRCCM 2022; 205: 421-430; doi: 10.1164/rccm.202103-0604OC.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(1): 34–36
