Las insuficiencias de la válvula AV son relativamente frecuentes, relevantes desde el punto de vista pronóstico y, en general, están infratratadas. En cuanto al mecanismo de desarrollo, se distingue entre insuficiencias primarias, en las que un defecto estructural de la válvula es el factor decisivo, e insuficiencias secundarias, en las que se producen fugas a pesar de una válvula estructuralmente intacta debido a cambios geométricos en el ventrículo y/o la aurícula.
Las fugas de las válvulas auriculoventriculares (AV), mitral y tricúspide, son afecciones relativamente comunes que no suelen tratarse adecuadamente a pesar de su relevancia pronóstica. Una de las principales razones de este infratratamiento es que a menudo existe un alto riesgo de cirugía cuando se realiza el diagnóstico. En los últimos años se han desarrollado diversos procedimientos basados en catéteres que permiten un tratamiento eficaz y seguro de la enfermedad de la válvula AV incluso en estadios avanzados de la enfermedad. El siguiente artículo ofrece una visión general de las opciones terapéuticas intervencionistas disponibles en la actualidad para la valvulopatía AV.
Terapia de la insuficiencia de la válvula mitral
La terapia recomendada para la regurgitación de la válvula mitral (IM) depende en gran medida del mecanismo de origen, por lo que siempre debe realizarse una caracterización exhaustiva del vitio como parte del diagnóstico inicial. En la IM primaria, existe un daño estructural directo en las valvas de la válvula, siendo el prolapso o la flacidez lo más común. En el IM secundario, los cambios geométricos en el ventrículo izquierdo (VI) o la aurícula (AI), por ejemplo a consecuencia de una insuficiencia cardiaca, un infarto de miocardio posterior anterior o una fibrilación auricular, provocan una restricción de las valvas de la válvula y/o un ensanchamiento del anillo valvular. El IM de alto grado se asocia con una elevada mortalidad, independientemente del mecanismo, y con una supervivencia a 10 años reducida a la mitad en comparación con una cohorte de la misma edad [1]. Esto se debe esencialmente a que la carga de volumen sobre el VI asociada a la enfermedad conduce a una insuficiencia cardiaca progresiva y finalmente terminal.
En el IM primario de alto grado, incluso con los primeros indicios de disfunción incipiente del corazón izquierdo antes de la aparición de los síntomas, la intervención quirúrgica (preferiblemente la reconstrucción valvular) es útil desde el punto de vista pronóstico y, por tanto, claramente recomendable. Las directrices actuales recomiendan la reconstrucción quirúrgica de clase I en presencia de síntomas, dilatación del VI (diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo ≥40 mm) o una reducción modesta de la función de bombeo del VI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤60%) [2]. Además, si la fuga provoca fibrilación auricular o hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar sistólica >50 mmHg), debe considerarse la cirugía (recomendación de clase IIa). Este nivel de recomendación también se aplica al agrandamiento auricular significativo como consecuencia de un IM si el procedimiento se realiza en un centro valvular y se considera probable una reparación duradera [2]. Las terapias basadas en catéteres han demostrado en estudios anteriores ser inferiores a la cirugía para el IM primario y, por lo tanto, actualmente sólo se consideran para pacientes sintomáticos con un riesgo muy alto de cirugía (recomendación de clase IIb). Un estudio actual compara los beneficios de la terapia quirúrgica y la basada en catéteres en pacientes con IM primaria y riesgo moderado de cirugía. Dado que la eficacia de los procedimientos con catéter ha mejorado significativamente en los últimos años gracias a los avances técnicos y al aumento de la experiencia, es básicamente concebible un cambio de paradigma en esta población de pacientes en el futuro.
En el IM secundario, debe establecerse primero una terapia basada en directrices para la insuficiencia cardiaca antes de evaluar las opciones quirúrgicas o basadas en catéteres [2]. Tanto el tratamiento farmacológico como la terapia de resincronización cardiaca tienen el potencial de reducir significativamente la gravedad del IM. Sólo si la fuga relevante y sintomática persiste a partir de entonces, se deben evaluar los procedimientos quirúrgicos/intervencionistas en el equipo cardiaco (recomendación de clase I). Si la cirugía cardiaca está prevista por otros motivos y es factible con seguridad (por ejemplo, cirugía de bypass), se recomienda claramente tratar también el IM secundario (recomendación de clase I). En la mayoría de los casos, sin embargo, el riesgo de cirugía para el IM secundario suele ser alto en vista de las comorbilidades y la relación riesgo-beneficio de la cirugía aislada es pobre. Por lo tanto, este procedimiento aislado sólo debería considerarse en pacientes sintomáticos con un riesgo quirúrgico muy bajo (recomendación de clase IIb). Los procedimientos basados en catéteres son una importante opción de tratamiento para la proporción no despreciable de pacientes que siguen sintomáticos y con un alto riesgo de cirugía a pesar de un tratamiento óptimo de la insuficiencia cardiaca. La reconstrucción basada en la vela es el procedimiento con catéter más avanzado y utilizado: Se introduce un sistema de catéter en la aurícula derecha a través de la vena inguinal y en la aurícula izquierda mediante la punción del tabique auricular (abordaje transeptal). Por último, se agarran las valvas de la válvula mitral con un sistema de agarre especial y se grapan implantando una o varias grapas en la zona de la fuga. En el ensayo aleatorizado COAPT publicado en 2018, la terapia redujo significativamente tanto la mortalidad por cualquier causa como los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca [3]. Ya con el tratamiento de ocho pacientes se pudo evitar una muerte en el periodo de seguimiento de tres años. Sin embargo, el estudio tenía una serie de criterios de inclusión y exclusión muy estrictos, y otro estudio publicado casi al mismo tiempo (MITRA-FR) con criterios parcialmente diferentes no pudo demostrar ningún beneficio pronóstico de la terapia. En las directrices actuales, como resultado de los estudios, se hizo por primera vez una recomendación de clase IIa para la reconstrucción de la válvula mitral basada en los velos, pero esta recomendación estaba vinculada a la presencia de lo que ahora se suele denominar “criterios COAPT”. Entre otras cosas, el área efectiva de apertura de la regurgitación (EROA) del IM debe ser de al menos 0,3 cm², el VI no debe estar demasiado dilatado (LVESD <70 mm) y la insuficiencia cardiaca izquierda no debe estar demasiado avanzada (LV-EF <20%). Otros “criterios COAPT” importantes son la ausencia de hipertensión pulmonar grave, insuficiencia cardiaca derecha o EPOC grave. El resultado también es significativamente mejor en condiciones reales cuando se dan estos criterios [4].
Además de las diferencias en la selección de pacientes, la insuficiente calidad del procedimiento también puede haber contribuido al resultado negativo del ensayo MITRA-FR. De hecho, estudios recientes han demostrado que la reconstrucción de la válvula mitral con vela puede lograr un beneficio sintomático significativo incluso cuando no se cumplen los criterios COAPT [5,6]. Los avances técnicos de los dispositivos y la creciente experiencia de los cirujanos han contribuido presumiblemente a una mejora relevante de la calidad del procedimiento a la vista de los nuevos datos, de modo que los pacientes menos aptos también pueden tratarse mejor. En la actualidad, para los pacientes que no cumplen los criterios del COAPT, las directrices recomiendan la reconstrucción a vela de clase IIb u otros procedimientos apropiados de intervención con catéter.
En la actualidad hay dos sistemas aprobados en Europa para la reconstrucción de la válvula mitral basada en los velos (MitraClip de Abbott y PASCAL de Edwards Lifesciences). Un análisis provisional del ensayo aleatorizado CLASP-IID/IIF, actualmente en curso, no pudo demostrar una ventaja clara de ninguno de los dos sistemas en términos de seguridad y eficacia [7]. Un reciente análisis del mundo real con puntuación de propensión [8] llegó a la misma conclusión. En ambos estudios, el dispositivo PASCAL funcionó ligeramente mejor en términos de reducción de IM, y la mejoría clínica tendió a ser ligeramente mejor tras el MitraClip. Los estudios actualmente en curso mostrarán si estas diferencias son reproducibles y clínicamente relevantes. El éxito del tratamiento de un IM de alto grado con el sistema MitraClip se ejemplifica en la figura 1 .
La anuloplastia con catéter, en la que se fija una banda al anillo valvular con tornillos de anclaje especiales y finalmente se aprieta el anillo tirando de la banda, y la sustitución valvular con catéter son otros procedimientos prometedores para el tratamiento del IM [9,10]. La anuloplastia es especialmente adecuada cuando el mecanismo principal de la fuga es la dilatación anular. El sistema Cardioband (Edwards Lifesciences) está aprobado en Europa desde 2015.
La sustitución de la válvula mitral mediante catéter es una opción de tratamiento para los pacientes con una anatomía valvular compleja y poco aptos para la reconstrucción basada en los velos. La mayoría de los sistemas están aún en fase de ensayo clínico. Sin embargo, desde 2020 se ha aprobado en Europa el primer sistema para la implantación de válvulas mitrales por catéter, el dispositivo Tendyne (Abbott). Con este sistema, se inserta transpicalmente una prótesis biovalvular autoexpandible, se despliega en el anillo de la válvula mitral y se fija en el ápex mediante un anclaje especial. En un análisis inicial, la seguridad del procedimiento y el éxito agudo del mismo fueron muy elevados: por ejemplo, 97 de cada 100 implantes tuvieron éxito y no se produjeron muertes periprocedimiento [9]. Sin embargo, la mortalidad fue muy elevada -especialmente en los tres primeros meses tras la intervención-, lo que habla en favor de una selección de pacientes subóptima. Los estudios actualmente en curso aportarán datos importantes sobre la selección adecuada de pacientes. La experiencia inicial con los sistemas que permiten la sustitución transfemoral de la válvula mitral sigue siendo prometedora. Es posible que este enfoque menos invasivo reduzca la mortalidad tras el procedimiento.
Terapia de la insuficiencia de la válvula tricúspide
La regurgitación tricuspídea (IT) es relativamente frecuente, sobre todo en los ancianos, pero en general está infradiagnosticada a pesar de su relevancia clínica y pronóstica. En un estudio estadounidense reciente, una de cada 25 personas mayores de 75 años tenía al menos una TI moderada [11]. De forma análoga al IM, se distingue entre IT primaria y secundaria, siendo la génesis secundaria claramente más frecuente (90% de los casos) [11]. Las causas principales son la distensión o dilatación crónica del corazón derecho como resultado de una enfermedad vascular pulmonar o del corazón izquierdo y el agrandamiento de la aurícula derecha como resultado de una fibrilación auricular crónica. La mortalidad a un año de la IT secundaria es de hasta el 30% [11]. Un problema importante es que la enfermedad a menudo sólo se vuelve sintomática en fases muy avanzadas, por lo que suele diagnosticarse tarde. Para tener en cuenta este problema y, no obstante, hacer visibles los efectos de las intervenciones terapéuticas, la escala de graduación de la IT se amplió recientemente para incluir los grados “masivo” (EROA 60-79 mm²) y “torrencial” (EROA ≥80 mm²) [12].
La cirugía aislada sólo se recomienda para la IT en fases muy tempranas de la enfermedad, ya que el riesgo de una intervención de este tipo es muy elevado: por ejemplo, la mortalidad hospitalaria en un estudio reciente fue del 10% y fue especialmente alta en la IT secundaria, con un 14% [13]. Según las directrices actuales, la cirugía para la IT primaria sólo debe realizarse si no hay disfunción grave del VD (recomendación de clase I) y para la IT secundaria tampoco debe haber disfunción grave del VI ni hipertensión pulmonar grave (recomendación de clase IIa) [2]. Si se realiza cirugía cardiaca por otros motivos, la IT de alto grado siempre debe tratarse también (recomendación de clase I), y en el caso de IT primaria moderada e IT secundaria leve con dilatación anular pronunciada, también debe considerarse el tratamiento (recomendación de clase IIa) [2]. Sin embargo, en el ensayo aleatorizado CTCR-MVS publicado en 2021, el tratamiento conjunto de la IT moderada o leve durante la cirugía de la válvula mitral no mejoró el pronóstico ni el resultado clínico [14].
Por analogía con la válvula mitral, la IT secundaria suele ser reversible si se trata la causa. Por lo tanto, antes de planificar una intervención/cirugía, siempre debe llevarse a cabo un tratamiento óptimo de las enfermedades causantes. Entre ellas se incluyen, en particular, la insuficiencia cardiaca izquierda, la valvulopatía cardiaca izquierda, la hipertensión pulmonar y la fibrilación auricular. Según las directrices actuales, deben considerarse los procedimientos terapéuticos intervencionistas si persiste una IT sintomática de alto grado (recomendación de clase IIb) [2]. En principio, para el tratamiento de la IT se dispone de los mismos procedimientos basados en catéteres que para el tratamiento del IM [15]. Los estudios iniciales han mostrado resultados muy prometedores para la reconstrucción basada en los velos, la anuloplastia basada en catéter y la sustitución valvular transfemoral [15]. Los valores más empíricos también están disponibles para la válvula tricúspide para la reconstrucción basada en las valvas. En la actualidad, los dispositivos TriClip y PASCAL para la reconstrucción basada en velas y el sistema Cardioband para la anuloplastia basada en catéter están aprobados en Europa.
En el estudio TRILUMINATE, 85 pacientes fueron tratados con el sistema TriClip. La implantación fue un éxito en todos los casos y, tras 2 años de seguimiento, se logró una reducción sostenida de la insuficiencia (85% menos grave que antes del tratamiento) y una mejora de los síntomas (estadio I/II de la NYHA en el 81%) [16]. Además, la tasa de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca en los dos años posteriores a la intervención fue sólo la mitad de lo que era antes. Gracias al perfeccionamiento técnico del sistema, que ahora se encuentra en su cuarta generación (TriClip G4), la eficacia del tratamiento ha aumentado aún más en los últimos años. Los pacientes con grandes defectos de coaptación, en particular, pueden tratarse ahora mucho mejor: Mientras que las generaciones anteriores (TriClip NTR y XTR) no solían proporcionar un tratamiento eficaz para los defectos de coaptación de más de 7,2 mm u 8,4 mm, un estudio reciente demostró que el 93% de los pacientes con defectos de más de 10 mm fueron tratados con éxito con la última generación, lo que se tradujo en una mejora sintomática significativa. [17].
En dos estudios de registro, TriCLASP y CLASP TR, el dispositivo PASCAL también demostró un elevado éxito del procedimiento (implantación satisfactoria en más del 90%), una reducción sostenida de la insuficiencia en casi el 90% y una mejora clínica asociada [18,19].
La implantación de la Cardioband también tuvo éxito en todos los casos del estudio TRI-REPAIR publicado en 2019 y se asoció a una reducción sostenida de la fuga (como máximo una regurgitación residual moderada en ¾ de los pacientes al cabo de dos años) [15]. La figura 2 muestra el éxito del tratamiento de la IT de alto grado con el sistema Cardioband.
En la actualidad también se dispone de sistemas de sustitución valvular con catéter para el tratamiento de la IT. El sistema EVOQUE permite la implantación transfemoral de una bioprótesis y se aplicó con éxito en el 98% de los 56 pacientes incluidos en un pequeño estudio (TRISCEND). A los 30 días, todos los pacientes con una implantación exitosa mostraban como máximo una insuficiencia residual leve y una mejora clínico-funcional significativa [20].
Cabe destacar que todos los procedimientos anteriores (reconstrucción con valvas, anuloplastia y sustitución valvular) pueden lograr no sólo una notable mejoría sintomática, sino también un remodelado inverso relevante del VD (reducción del diámetro ventricular derecho basal telediastólico en un 10%) [21–23]. Aún no existen datos de ensayos aleatorios que comparen los métodos de intervención con la terapia farmacológica. Sin embargo, ya se han iniciado estudios de este tipo y un estudio emparejado por puntuación de propensión podría aportar ya las primeras pruebas de un beneficio en la supervivencia tras la intervención de la válvula tricúspide con catéter en comparación con el tratamiento farmacológico (mortalidad a 1 año del 23% frente al 36%) [24].
Mensajes para llevarse a casa
- Las insuficiencias de la válvula AV son relativamente frecuentes, relevantes desde el punto de vista pronóstico y, en general, están infratratadas.
- En cuanto al mecanismo de desarrollo, se distingue entre insuficiencias primarias, en las que un defecto estructural de la válvula es el factor decisivo, e insuficiencias secundarias, en las que se producen fugas a pesar de una válvula estructuralmente intacta debido a cambios geométricos en el ventrículo y/o la aurícula.
- La terapia de primera línea para la regurgitación primaria de la válvula AV es la reconstrucción quirúrgica. Las técnicas basadas en catéteres se consideran cuando el riesgo es demasiado grande para la cirugía convencional.
- En caso de insuficiencias secundarias, el primer paso debe ser identificar la causa subyacente
enfermedades (especialmente la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular o la hipertensión pulmonar) pueden tratarse de forma óptima. Si persiste la fuga sintomática, dependiendo del riesgo quirúrgico y de la presencia de otras enfermedades cardiacas que requieran tratamiento, se puede optar por la cirugía abierta.
Se consideran los procedimientos de tratamiento quirúrgico y con catéter.
Literatura:
- Dziadzko V, Clavel M-A, Dziadzko M, et al.: Outcome and undertreatment of mitral regurgitation: a community cohort study. Lancet (London, England) 2018; 391: 960–969. doi:10.1016/S0140-6736(18)30473-2
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al.: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2021; 43: 561–632. doi:10.1093/EURHEARTJ/EHAB395
- Mack MJ, Lindenfeld JA, Abraham WT, et al.: 3-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2021; 77: 1029–1040. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.047
- Adamo M, Fiorelli F, Melica B, et al.: COAPT-Like Profile Predicts Long-Term Outcomes in Patients With Secondary Mitral Regurgitation Undergoing MitraClip Implantation. JACC Cardiovasc Interv 2021; 14: 15–25. doi: 10.1016/J.JCIN.2020.09.050
- Lindenfeld J, Abraham WT, Grayburn PA, et al.: Association of Effective Regurgitation Orifice Area to Left Ventricular End-Diastolic Volume Ratio With Transcatheter Mitral Valve Repair Outcomes: A Secondary Analysis of the COAPT Trial. JAMA Cardiol 2021; 6: 427–436. doi: 10.1001/JAMACARDIO.2020.7200
- Tang G, Mahoney P, von Bardeleben S, et al.: One-Year Outcomes in Patients With Secondary MR Outside the COAPT Criteria: From the MitraClipTM Global EXPAND Study. TVT Kongress 2022. Im Internet: https://d18mqtxkrsjgmh.cloudfront.net/public/2022-06/6cd57b6d-e9dc-4fc1-a6fc-d3c5a81be533.pdf
- D. Scott Lim M, Robert L. Smith M, Linda D. Gillam, MD M, et al.: Randomized Comparison of Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Degenerative Mitral Regurgitation in Prohibitive Surgical Risk Patients. JACC Cardiovasc Interv 2022. doi: 10.1016/J.JCIN.2022.09.005
- Victor Mauri M, Atsushi Sugiura, MD P, Max Spieker M, et al.: Early Outcomes of 2 Mitral Valve Transcatheter Leaflet Approximation Devices: A Propensity Score–Matched Multicenter Comparison. JACC Cardiovasc Interv 2022. doi: 10.1016/J.JCIN.2022.10.008
- Muller DWM, Sorajja P, Duncan A, et al.: 2-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Replacement in Patients With Severe Symptomatic Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2021; 78: 1847–1859. doi: 10.1016/J.JACC.2021.08.060
- Messika-Zeitoun D, Nickenig G, Latib A, et al.: Transcatheter mitral valve repair for functional mitral regurgitation using the Cardioband system: 1 year outcomes. Eur Heart J 2019; 40: 466–472. doi: 10.1093/EURHEARTJ/EHY424
- Topilsky Y, Maltais S, Medina Inojosa J, et al.: Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12: 433–442. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.06.014
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al.: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseaseDeveloped by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021. doi:10.1093/EURHEARTJ/EHAB395
- Dreyfus J, Flagiello M, Bazire B, et al.: Isolated tricuspid valve surgery: impact of aetiology and clinical presentation on outcomes. Eur Heart J 2020; 41: 4304–4317. doi:10.1093/EURHEARTJ/EHAA643
- Gammie JS, Chu MWA, Falk V, et al.: Concomitant Tricuspid Repair in Patients with Degenerative Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2021. doi: 10.1056/NEJMOA2115961/SUPPL_FILE/NEJMOA2115961_DATA-SHARING.PDF
- Praz F, Muraru D, Kreidel F, et al.: Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention 2021; 17: 791–808. doi:10.4244/EIJ-D-21-00695
- von Bardeleben S, Lurz P, Sitges M, et al.: Percutaneous Edge-to-Edge repair for TR: 2-Year outcomes from the TRILUMINATE trial. EuroPCR 2021. Im Internet: https://media.pcronline.com/diapos/EuroPCR2021/3890-20210518_0903_Clinical_Science_von_Bardeleben_Ralph_0000_(7752)/von_Bardeleben_Ralph_20211805_0648_VOD.pdf
- Lurz P, Lapp H, Schueler R, et al.: Real-world Outcomes for Tricuspid Edge-to-Edge Repair: Initial 30-Day Results from the TriClipTM bRIGHT Study. EuroPCR 2022. Im Internet: https://media.pcronline.com/diapos/EuroPCR2022/2639-20220519_0945_Room_Maillot_Lurz_Philipp_1111111_(5992)/Lurz_Philipp_20220519_0830_Room_Maillot.pdf
- Hahn RT: Transcatheter tricuspid valve repair: CLASP TR study one-year results. EuroPCR 2022. Im Internet: https://media.pcronline.com/diapos/EuroPCR2022/2639-20220519_0915_Room_
Maillot_Hahn_Rebecca_1111111_(15410)/Hahn_Rebecca_
20220519_0830_Room_Maillot.pdf - Baldus S: 30-day outcomes for transcatheter tricuspid repair: TriCLASP post- market study. EuroPCR 2022
- Kodali S, Hahn RT, George I, et al.: Transfemoral Tricuspid Valve Replacement in Patients With Tricuspid Regurgitation: TRISCEND Study 30-Day Results. JACC Cardiovasc Interv 2022; 15: 471–480. doi: 10.1016/J.JCIN.2022.01.016
- Lurz P, Stephan von Bardeleben R, Weber M, et al.: Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2021; 77: 229–239. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.038
- Webb JG, Chuang A (Ming yu), Meier D, et al.: Transcatheter Tricuspid Valve Replacement With the EVOQUE System: 1-Year Outcomes of a Multicenter, First-in-Human Experience. JACC Cardiovasc Interv 2022; 15: 481–491. doi: 10.1016/J.JCIN.2022.01.280
- Davidson CJ, Lim DS, Smith RL, et al.: Early Feasibility Study of Cardioband Tricuspid System for Functional Tricuspid Regurgitation: 30-Day Outcomes. JACC Cardiovasc Interv 2021; 14: 41–50.
doi: 10.1016/J.JCIN.2020.10.017 - Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, et al.: Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 2998–3008. doi: 10.1016/J.JACC.2019.09.028.
CARDIOVASC 2023; 22(1): 5–9