La isotretinoína oral es un tratamiento muy eficaz para las formas graves de acné que no responden suficientemente a la terapia antibiótica tópica y sistémica. De antemano, se debe informar a los pacientes sobre los riesgos de efectos secundarios y las posibles contramedidas. La mayoría de los efectos secundarios son reversibles y dependientes de la dosis, con un seguimiento médico regular.
Mientras que los pacientes con acné vulgar leve se tratan principalmente por vía tópica, los casos de moderados a graves suelen requerir el uso de preparados de acción sistémica (antibióticos orales, tratamientos hormonales, isotretinoína oral). Las directrices europeas actuales recomiendan el uso de isotretinoína oral especialmente para el acné papulopustular/nodular moderado o grave (Fig. 1) y para el acné conglobata [1]. En Europa, la isotretinoína es desde hace más de dos décadas una sustancia de eficacia probada en la terapia del acné que, en dosis y duración de tratamiento suficientes, suele conducir a una ausencia permanente de síntomas tras el final de la terapia [2]. En Suiza, la isotretinoína oral se utiliza con éxito para las formas graves de acné desde la década de 1980 [4].
Arma muy eficaz en la lucha contra el acné grave
Un componente esencial en el apoyo a los pacientes con acné es informarles sobre las posibilidades y los riesgos del tratamiento con isotretinoína [3]. El Prof. Dr. med. Vincenzo Bettoli, de la Università di Ferrara (I), aconsejó una evaluación diferenciada de riesgos y beneficios y señaló que un tratamiento oportuno y eficaz del acné es sensato e importante en muchos aspectos, sobre todo para minimizar el riesgo de cicatrices físicas permanentes y para mejorar la calidad de vida de los afectados [5,7]. La isotretinoína es un derivado de la vitamina A con un amplio espectro de actividad. Inhibe permanentemente la actividad de las glándulas sebáceas y regula la queratinización de la capa superior de la piel, implicada causalmente en el desarrollo del acné. Influyen varios factores patogenéticos clave del acné: la hiperqueratosis intrafolicular, la seborrea dependiente de andrógenos, la hipercolonización microbiana con Propionibacterium acnes (Fig. 2) y la inflamación y la respuesta inmunitaria. Los resultados de los estudios confirman que es una opción de tratamiento muy eficaz. La mayoría de los efectos secundarios de la isotretinoína pueden prevenirse y/o tratarse fácilmente, pero es importante tener en cuenta las características individuales de cada paciente. Una revisión del perfil beneficio-riesgo de la isotretinoína oral basada en ensayos aleatorizados con un total de 760 pacientes mostró que sólo 12 participantes en el estudio interrumpieron el tratamiento debido a efectos secundarios [6].
Régimen de dosificación individual para unos resultados terapéuticos sostenibles
Las directrices europeas sugieren una dosis de 0,3-0,5 mg/kg/día de isotretinoína oral en el acné papulopustular/nodular moderado o grave y ≥0,5 mg/kg/día para el acné conglobata [1]. El profesor Bettoli, refiriéndose a los descubrimientos científicos, informa de que una dosis inicial baja de 0,1-0,2 mg/kg/día o unos 10 mg diarios y un aumento gradual hasta la dosis más alta tolerada por el paciente es una forma satisfactoria de conseguir buenos resultados clínicos a la vez que se minimizan los efectos secundarios en comparación con una dosis estándar de 0,5 mg/kg/día. [5,7,8]. Con este enfoque, los efectos del tratamiento tardan un poco más en hacerse visibles, pero los efectos secundarios son menores.
El tratamiento con isotretinoína oral debe continuarse durante un mes tras la ausencia de manifestaciones para lograr el “aclaramiento” a largo plazo. En general, se recomienda una duración de la ingesta de al menos seis meses y una dosis objetivo (dosis acumulativa total, DCT) de 120-150 mg/kg de peso corporal [3]. En un estudio de Borghi et al. no supuso una diferencia significativa si la dosis objetivo era de 120 o 150 mg/kg de peso corporal [10].
Una gestión adecuada de los efectos secundarios favorece el cumplimiento
Una posible complicación que puede producirse con la toma oral de isotretinoína es un empeoramiento del estado de la piel al inicio del tratamiento. En la mayoría de los casos, este “brote” remite en dos o tres semanas. Como la isotretinoína inhibe la producción de sebo, también pueden aparecer sequedad cutánea y alteraciones de las mucosas (queilitis sicca, dermatitis facial). La terapia tópica de reposición de lípidos puede compensar la sequedad de la piel, y los pacientes deben recibir recomendaciones para el cuidado de los labios y medidas contra la sequedad ocular. La queilitis es un efecto secundario típico de la isotretinoína y una indicación de que el tratamiento es eficaz. Se trata de un efecto secundario dependiente de la dosis. Los resultados de los estudios muestran que la queilitis no afecta a la calidad de vida de la mayoría de los pacientes con acné [11]. También debe informarse a los pacientes de que la piel tiende a ser sensible a la luz durante el tratamiento con isotretinoína, por lo que es importante proporcionarles suficiente protección solar (por ejemplo, preparados con factor de protección solar 50+). En la tabla 1 se muestra un resumen de las medidas de acompañamiento recomendadas para el cuidado de la piel y el cuerpo [5].
En cuanto a los controles de laboratorio, deben comprobarse las enzimas hepáticas y los lípidos (colesterol, triglicéridos) en suero al inicio del tratamiento, un mes después y a intervalos de tres meses durante la terapia, ya que es posible un aumento de las transaminasas y los lípidos séricos durante el tratamiento con isotretinoína [3]. Debido a su potencial teratogénico, los retinoides están contraindicados en mujeres embarazadas y la anticoncepción es importante en edad fértil.
No hay relación causal con los trastornos depresivos
Hasta ahora no se ha podido demostrar empíricamente una relación causal entre la isotretinoína y la depresión o el suicidio [3,9,12] (recuadro) . Entre otras cosas, los estudios prospectivos de cohortes muestran que es más probable que los pensamientos suicidas y la depresión en pacientes con acné se deban a otros factores (por ejemplo, la estigmatización) que a los efectos inducidos por la terapia [3]. El Prof. Bettoli no ha observado hasta ahora una acumulación desproporcionada de quejas psicológicas en los pacientes tratados con isotretinoína. Para detectar síntomas psicológicos en pacientes con acné, el ponente recomendó hacer preguntas sobre el estado general de salud antes y durante el tratamiento con isotretinoína oral, así como después de finalizar la terapia. Esto significa que también pueden registrarse los síntomas psicológicos.
Congreso: Sociedad Suiza de Dermatología y Venereología (SGDV)
Literatura:
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- Bettoli V, et al.: Challenges and Solutions in Oral Isotretinoin in Acne: Reflections on 35 Years of Experience. Clin Cosmet Investig Dermatol 2019; 12: 943–951.
- Vallerand IA, et al.: Effficacy and adverse events of oral isotretinoin for acne: a systematic review. Br J Dermatol 2018; 178: 76.
- «The difficult acne patient: How to use Spironolactone and Isotretinoin», Prof. Dr. med. Vincenzo Bettoli, SGDV Jahresversammlung 09.11.2022.
- Borghi A, et al.: Acute acne flare following isotretinoin administration: potential protective role of low starting dose. Dermatology 2009; 218(2): 178–180.
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- Waldman A, et al.: ASDS guidelines task force: consensus recommendations regarding the safety of lasers, dermabrasion, chemical peels, energy devices, and skin surgery during and after isotretinoin use. Dermatol Surg 2017; 43(10): 1249–1262.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(1): 38–39
