Terapia sistemica con retinoidi – informare sulle opportunità e i rischi

L’isotretinoina orale è un trattamento molto efficace per le forme gravi di acne che non rispondono sufficientemente alla terapia antibiotica topica e sistemica. In anticipo, i pazienti devono essere informati sui rischi di effetti collaterali e sulle possibili contromisure. La maggior parte degli effetti collaterali è reversibile e dipendente dalla dose, con un regolare controllo medico.

Mentre i pazienti con acne vulgaris lieve vengono trattati principalmente per via topica, i casi da moderati a gravi spesso richiedono l’uso di preparati ad azione sistemica (antibiotici orali, trattamenti ormonali, isotretinoina orale). Le attuali linee guida europee raccomandano l’uso di isotretinoina orale soprattutto per l’acne papulopustolare/nodulare moderata o grave (Fig. 1) e per l’acne conglobata [1]. In Europa, l’isotretinoina è una sostanza di provata efficacia nella terapia dell’acne da oltre due decenni, che, con un dosaggio e una durata di trattamento sufficienti, spesso porta a una liberazione permanente dai sintomi dopo la fine della terapia [2]. In Svizzera, l’isotretinoina orale è stata utilizzata con successo per le forme gravi di acne sin dagli anni ’80 [4].

Un’arma altamente efficace nella lotta contro l’acne severa

Una componente essenziale nel supporto dei pazienti affetti da acne è informarli sulle possibilità e sui rischi del trattamento con isotretinoina [3]. Il Prof. Dr. med. Vincenzo Bettoli, dell’Università di Ferrara (I), ha consigliato una valutazione differenziata dei rischi e dei benefici e ha sottolineato che un trattamento tempestivo ed efficace dell’acne è sensato e importante sotto molti aspetti, non da ultimo per ridurre al minimo il rischio di cicatrici fisiche permanenti e per migliorare la qualità di vita delle persone colpite [5,7]. L’isotretinoina è un derivato della vitamina A con un ampio spettro di attività. Inibisce in modo permanente l’attività delle ghiandole sebacee e regola la cheratinizzazione dello strato superiore della pelle, che è causalmente coinvolta nello sviluppo dell’acne. Sono influenzati diversi fattori patogenetici chiave dell’acne: ipercheratosi intrafollicolare, seborrea dipendente dagli androgeni, ipercolonizzazione microbica con Propionibacterium acnes (Fig. 2), infiammazione e risposta immunitaria. I risultati degli studi confermano che si tratta di un’opzione terapeutica molto efficace. La maggior parte degli effetti collaterali dell’isotretinoina può essere facilmente prevenuta e/o trattata, ma è importante considerare le caratteristiche individuali del paziente. Una revisione del profilo beneficio-rischio dell’isotretinoina orale, basata su studi randomizzati con un totale di 760 pazienti, ha mostrato che solo 12 partecipanti allo studio hanno interrotto il trattamento a causa degli effetti collaterali [6].

Regime di dosaggio individuale per risultati terapeutici sostenibili

Le linee guida europee suggeriscono una dose di 0,3-0,5 mg/kg/die per l’isotretinoina orale nell’acne papulopustolare/nodulare moderata o grave e ≥0,5 mg/kg/die per l’acne conglobata [1]. Il Prof. Bettoli, facendo riferimento alle scoperte scientifiche, riferisce che una bassa dose iniziale di 0,1-0,2 mg/kg/die o circa 10 mg al giorno e un aumento graduale fino alla dose più alta tollerata dal paziente è un modo efficace per ottenere buoni risultati clinici riducendo al minimo gli effetti collaterali rispetto alla dose standard di 0,5 mg/kg/die. [5,7,8]. Con questo approccio, ci vuole un po’ più di tempo prima che gli effetti del trattamento diventino visibili, ma gli effetti collaterali sono minori.

Il trattamento con isotretinoina orale deve essere continuato per un mese dopo l’assenza di manifestazioni, al fine di ottenere una “clearance” a lungo termine. In generale, si raccomanda una durata di assunzione di almeno sei mesi e una dose target (dose cumulativa totale, TCD) di 120-150 mg/kg di peso corporeo [3]. In uno studio di Borghi et al. non faceva alcuna differenza significativa se la dose target era di 120 o 150 mg/kg di peso corporeo [10].

La gestione adeguata degli effetti collaterali favorisce la compliance.

Una possibile complicazione che può verificarsi con l’assunzione orale di isotretinoina è un peggioramento della condizione della pelle all’inizio del trattamento. Nella maggior parte dei casi, questa “fiammata” si attenua nel giro di due o tre settimane. Poiché l’isotretinoina inibisce la produzione di sebo, possono verificarsi anche secchezza della pelle e alterazioni della membrana mucosa (cheilite sicca, dermatite facciale). La terapia topica di reintegro dei lipidi può compensare la secchezza della pelle, e ai pazienti devono essere fornite raccomandazioni per la cura delle labbra e misure contro la secchezza oculare. La cheilite è un effetto collaterale tipico dell’isotretinoina e un’indicazione dell’efficacia del trattamento. Si tratta di un effetto collaterale dipendente dalla dose. I risultati degli studi dimostrano che la cheilite non influisce sulla qualità della vita della maggior parte dei pazienti affetti da acne [11]. I pazienti devono anche essere informati che la pelle tende ad essere sensibile alla luce durante il trattamento con isotretinoina, motivo per cui è importante fornire una protezione solare sufficiente (ad esempio, preparati con fattore di protezione solare 50+). Un riassunto delle misure di accompagnamento raccomandate per la cura della pelle e del corpo è riportato nella Tabella 1 [5].

Per quanto riguarda i controlli di laboratorio, gli enzimi epatici e i lipidi (colesterolo, trigliceridi) nel siero devono essere controllati all’inizio del trattamento, un mese dopo e a intervalli di tre mesi durante la terapia, poiché è possibile un aumento delle transaminasi e dei lipidi sierici durante il trattamento con isotretinoina [3]. A causa del potenziale teratogeno, i retinoidi sono controindicati nelle donne in gravidanza e la contraccezione è importante in età fertile.

Nessuna relazione causale con i disturbi depressivi

Finora non è stato possibile dimostrare empiricamente una relazione causale tra isotretinoina e depressione o suicidalità [3,9,12] (box) . Tra l’altro, gli studi prospettici di coorte dimostrano che i pensieri suicidi e la depressione nei pazienti affetti da acne sono più probabilmente dovuti ad altri fattori (ad esempio, la stigmatizzazione) che agli effetti indotti dalla terapia [3]. Finora il Prof. Bettoli non ha osservato un accumulo sproporzionato di disturbi psicologici nei pazienti trattati con isotretinoina. Per esaminare i pazienti affetti da acne per i sintomi psicologici, il relatore ha raccomandato di porre domande sulla salute generale prima e durante il trattamento con isotretinoina orale, nonché dopo la fine della terapia. Ciò significa che possono essere registrati anche i sintomi psicologici.

Congresso: Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia (SGDV)

Letteratura:

1. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30(8): 1261–1268.
2. Plewig G, et al.: Systemische Behandlung der Akne mit Isotretinoin: Aktueller Stand. Hautarzt 1997; 48: 881–885.
3. Nägeli MC, Läuchli S: Acne vulgaris: Aktuelle Erkenntnisse zur Pathogenese und Therapieempfehlungen. Schweiz Med Forum 2017;17(39): 833–837.
4. Swissmedic: Health Professional Communication (HPC): Sichere Anwendung von Retinoiden, Januar 2017.
5. Bettoli V, et al.: Challenges and Solutions in Oral Isotretinoin in Acne: Reflections on 35 Years of Experience. Clin Cosmet Investig Dermatol 2019; 12: 943–951.
6. Vallerand IA, et al.: Effficacy and adverse events of oral isotretinoin for acne: a systematic review. Br J Dermatol 2018; 178: 76.
7. «The difficult acne patient: How to use Spironolactone and Isotretinoin», Prof. Dr. med. Vincenzo Bettoli, SGDV Jahresversammlung 09.11.2022.
8. Borghi A, et al.: Acute acne flare following isotretinoin administration: potential protective role of low starting dose. Dermatology 2009; 218(2): 178–180.
9. Erme AM, et al.: Association between isotretinoin and mood changes: myth or reality? An updated overview. Int J Dermatol 2013; 52: 499–500.
10. Borghi A, et al.: Low-cumulative dose isotretinoin treatment in mild-to-moderate acne: efficacy in achieving stable remission. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25(9): 1094–1098.
11. Omelas J, et al.: Objective assessment of isotretinoin-associated cheilitis: isotretinoin cheilitis grading score. J Dermatolog Treat 2016;27(2): 153–155.
12. 12. Kridin K, Ludwig RJ: Isotretinoin and the risk of psychiatric disturbances: A global study shedding new light on a debatable story. J Am Acad Dermatol 2023; 88(2): 388–394.
13. Spring LK, et al.: Isotretinoin and timing of procedural interventions: a systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol 2017; 153(8): 802–809.
14. Waldman A, et al.: ASDS guidelines task force: consensus recommendations regarding the safety of lasers, dermabrasion, chemical peels, energy devices, and skin surgery during and after isotretinoin use. Dermatol Surg 2017; 43(10): 1249–1262.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(1): 38–39