Terapia sistémica com retinóides - informando sobre oportunidades e riscos

A isotretinoína oral é um tratamento muito eficaz para formas graves de acne que não respondem suficientemente à terapêutica antibiótica tópica e sistémica. Com antecedência, os pacientes devem ser informados sobre os riscos de efeitos secundários e possíveis contramedidas. A maioria dos efeitos secundários são reversíveis e dose-dependentes, com acompanhamento médico regular.

Enquanto os doentes com acne vulgaris ligeira são tratados principalmente por via tópica, os casos moderados a graves requerem frequentemente a utilização de preparações de acção sistémica (antibióticos orais, tratamentos hormonais, isotretinoína oral). As actuais directrizes europeias recomendam o uso de isotretinoína oral especialmente para a acne papulopustular/nodular moderada ou grave (Fig. 1) e para a acne conglobata [1]. Na Europa, a isotretinoína tem sido uma substância comprovada na terapia da acne há mais de duas décadas, o que, em doses e duração suficiente do tratamento, conduz frequentemente a uma permanente ausência de sintomas após o fim da terapia [2]. Na Suíça, a isotretinoína oral tem sido utilizada com sucesso para formas graves de acne desde os anos 80 [4].

Arma altamente eficaz na luta contra a acne grave

Um componente essencial no apoio aos doentes com acne é informá-los sobre as possibilidades e riscos do tratamento com isotretinoína [3]. O Prof. Dr. med. Vincenzo Bettoli, Università di Ferrara (I), aconselhou uma avaliação diferenciada dos riscos e benefícios e salientou que o tratamento atempado e eficaz da acne é sensato e importante em muitos aspectos – sobretudo para minimizar o risco de cicatrizes físicas permanentes e para melhorar a qualidade de vida das pessoas afectadas [5,7]. A isotretinoína é um derivado da vitamina A com um amplo espectro de actividade. Inibe permanentemente a actividade das glândulas sebáceas e regula a queratinização da camada superior da pele, que está implicada no desenvolvimento da acne. Vários factores patogénicos chave da acne são influenciados: hiperqueratose intrafolicular, seborreia androgeno-dependente, hipercolonização microbiana com propionibacterium acnes (Fig. 2), e inflamação e resposta imunitária. Os resultados do estudo confirmam que se trata de uma opção de tratamento muito eficaz. A maioria dos efeitos secundários da isotretinoína podem ser facilmente prevenidos e/ou tratados, mas é importante considerar as características individuais do paciente. Uma revisão do perfil de risco-benefício da isotretinoína oral com base em ensaios aleatórios com um total de 760 doentes mostrou que apenas 12 participantes no estudo interromperam o tratamento devido a efeitos secundários [6].

Regime de doseamento individual para resultados terapêuticos sustentáveis

As directrizes europeias sugerem uma dose de 0,3-0,5 mg/kg/dia para a isotretinoína oral em acne papulopustulosa/nodular moderada ou grave e ≥0,5 mg/kg/dia para a acne conglobata [1]. Prof Bettoli, referindo-se a descobertas científicas, relata que uma dose inicial baixa de 0,1-0,2 mg/kg/dia ou cerca de 10 mg diários e um aumento gradual para a dose mais alta tolerada pelo paciente é uma forma bem sucedida de alcançar bons resultados clínicos ao mesmo tempo que minimiza os efeitos secundários em comparação com uma dose padrão de 0,5 mg/kg/dia. [5,7,8]. Com esta abordagem, leva um pouco mais de tempo para que os efeitos do tratamento se tornem visíveis, mas os efeitos secundários são menores.

O tratamento com isotretinoína oral deve ser continuado durante um mês após a ausência de manifestações, a fim de se conseguir uma “desobstrução” a longo prazo. Em geral, recomenda-se uma duração de ingestão de pelo menos seis meses e uma dose alvo (dose cumulativa total, TCD) de 120-150 mg/kg pb [3]. Num estudo de Borghi et al. não fazia diferença significativa se a dose alvo era 120 ou 150 mg/kg pb [10].

A gestão adequada dos efeitos secundários promove a conformidade

Uma possível complicação que pode ocorrer com a ingestão oral de isotretinoína é um agravamento do estado da pele no início do tratamento. Na maioria dos casos, este “foguete” subsidia no prazo de duas a três semanas. Como a isotretinoína inibe a produção de sebo, podem também ocorrer alterações da pele seca e das mucosas (quelite sicca, dermatite facial). A terapia de reposição lipídica tópica pode compensar a secura da pele, e os pacientes devem receber recomendações de cuidados labiais e medidas contra a secura dos olhos. A quelite é um efeito secundário típico da isotretinoína e uma indicação de que o tratamento é eficaz. Este é um efeito secundário dose-dependente. Os resultados do estudo mostram que a quelite não afecta a qualidade de vida da maioria dos doentes com acne [11]. Os pacientes devem também ser informados de que a pele tende a ser sensível à luz durante o tratamento com isotretinoína, razão pela qual é importante fornecer protecção solar suficiente (por exemplo, preparações com factor de protecção solar 50+). O Quadro 1 [5] apresenta um resumo das medidas de acompanhamento recomendadas para os cuidados com a pele/corpo.

Relativamente aos controlos laboratoriais, as enzimas hepáticas e os lípidos (colesterol, triglicéridos) no soro devem ser verificados no início do tratamento, um mês depois e a intervalos de três meses durante a terapia, uma vez que é possível um aumento das transaminases e dos lípidos do soro durante o tratamento com isotretinoína [3]. Devido ao potencial teratogénico, os retinóides são contra-indicados em mulheres grávidas e a contracepção é importante em idade fértil.

Sem relação causal com perturbações depressivas

Uma relação causal entre isotretinoína e depressão ou suicídio não pôde ser provada empiricamente até agora [3,9,12] (caixa) . Entre outras coisas, estudos de coorte prospectivos mostram que os pensamentos suicidas e a depressão em doentes com acne são mais susceptíveis de se dever a outros factores (por exemplo, estigmatização) do que a efeitos induzidos pela terapia [3]. O Prof. Bettoli não observou até agora uma acumulação desproporcionada de queixas psicológicas em pacientes tratados com isotretinoína. Para examinar os doentes com acne para sintomas psicológicos, o orador recomendou fazer perguntas sobre a saúde geral antes e durante o tratamento com isotretinoína oral, bem como após o fim da terapia. Isto significa que os sintomas psicológicos também podem ser registados.

Congresso: Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia (SGDV)

Literatura:

European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30(8): 1261–1268.
Plewig G, et al.: Systemische Behandlung der Akne mit Isotretinoin: Aktueller Stand. Hautarzt 1997; 48: 881–885.
Nägeli MC, Läuchli S: Acne vulgaris: Aktuelle Erkenntnisse zur Pathogenese und Therapieempfehlungen. Schweiz Med Forum 2017;17(39): 833–837.
Swissmedic: Health Professional Communication (HPC): Sichere Anwendung von Retinoiden, Januar 2017.
Bettoli V, et al.: Challenges and Solutions in Oral Isotretinoin in Acne: Reflections on 35 Years of Experience. Clin Cosmet Investig Dermatol 2019; 12: 943–951.
Vallerand IA, et al.: Effficacy and adverse events of oral isotretinoin for acne: a systematic review. Br J Dermatol 2018; 178: 76.
«The difficult acne patient: How to use Spironolactone and Isotretinoin», Prof. Dr. med. Vincenzo Bettoli, SGDV Jahresversammlung 09.11.2022.
Borghi A, et al.: Acute acne flare following isotretinoin administration: potential protective role of low starting dose. Dermatology 2009; 218(2): 178–180.
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12. Kridin K, Ludwig RJ: Isotretinoin and the risk of psychiatric disturbances: A global study shedding new light on a debatable story. J Am Acad Dermatol 2023; 88(2): 388–394.
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