Hyponatrémie dans le cadre d'une prise en charge ambulatoire

Au cours des deux dernières décennies, il est devenu de plus en plus évident que même une hyponatrémie relativement légère sans symptômes évidents ou graves est cliniquement pertinente. Elle entraîne des troubles neurocognitifs, une instabilité de la marche et un risque accru de chute. L’hyponatrémie augmente également le risque d’ostéoporose par le biais d’une activation accrue des ostéoclastes, ce qui, associé à un risque de chute plus élevé, entraîne une augmentation du taux de fractures. En résumé, il existe de bons arguments pour accorder de l’importance au taux de sodium dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire également.

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Au cours des deux dernières décennies, il est devenu de plus en plus évident que même une hyponatrémie relativement légère sans symptômes évidents ou graves est cliniquement pertinente. L’hyponatrémie entraîne des limitations neurocognitives, parfois subtiles, une instabilité de la marche et un risque accru de chute [1,2]. Ainsi, les patients souffrant d’hyponatrémie ont obtenu de moins bons résultats lors des évaluations gériatriques et la correction de l’hyponatrémie a permis d’améliorer les performances [3]. L’hyponatrémie augmente également le risque d’ostéoporose par le biais d’une activation accrue des ostéoclastes, ce qui, associé à un risque de chute plus élevé, entraîne une augmentation du taux de fractures. Une association entre l’hyponatrémie et la mortalité à long terme a même été décrite, y compris dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire, même si le sens de la causalité n’est évidemment pas établi avec certitude. En résumé, il existe de bons arguments pour accorder de l’importance au taux de sodium dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire et, avec des connaissances appropriées, une hyponatrémie légère à modérée peut également être gérée de manière satisfaisante par le médecin de famille, sauf dans des cas plus spécifiques.

Quand et chez qui le sodium doit-il être mesuré ?

La détermination du taux de sodium dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire est utile d’une part en cas de symptômes qui pourraient être causés par une hyponatrémie. En conséquence, la mesure du taux de sodium fait toujours partie de l’examen d’un trouble de la conscience, d’un délire ou d’une première crise convulsive. Bien entendu, ces maladies sont généralement traitées en stationnaire ou à l’hôpital. Cependant, comme nous l’avons remarqué dans l’introduction, les symptômes peuvent être discrets et non spécifiques, en particulier en cas d’hyponatrémie légère. Le dosage du sodium est également utile en cas d’instabilité de la marche, de chutes, de déficits cognitifs ou de troubles de la concentration, en particulier chez les patients âgés. D’autre part, il existe certains facteurs de risque d’hyponatrémie tels que certains médicaments, les maladies tumorales, l’insuffisance cardiaque et la cirrhose du foie, en présence desquels il est utile de contrôler occasionnellement le sodium, même en l’absence de symptômes évocateurs.

Causes et évaluation de l’hyponatrémie

Si une hyponatrémie a été détectée, il convient d’en rechercher la cause, car le traitement diffère considérablement en fonction de celle-ci. Néanmoins, il vaut la peine, en tant que première étape pragmatique avant de poursuivre les investigations, d’arrêter d’abord à titre probatoire les médicaments qui peuvent provoquer une hyponatrémie et qui ne sont pas nécessairement indiqués. Il s’agit principalement des diurétiques thiazidiques et de certains psychotropes. Si l’hyponatrémie ne s’améliore pas ou si les déclencheurs possibles sont des médicaments indiqués impérativement, on ne peut éviter quelques considérations physiopathologiques et des investigations plus approfondies.

Une hyponatrémie ne signifie pas un manque de sodium – il ne faut donc pas dire aux patients concernés qu’ils ont “trop peu de sel dans le corps” ! Cela conduit souvent à des idées fausses et à des approches thérapeutiques erronées. Le sodium corporel total peut être diminué en cas d’hyponatrémie, alors que l’eau corporelle totale est moins diminuée (hyponatrémie hypovolémique), mais il peut également être normal en cas d’augmentation de l’eau corporelle totale (hyponatrémie euvolémique) ou même augmenté en cas d’augmentation encore plus importante de l’eau corporelle totale (hyponatrémie hypervolémique) (figure 1). Les cas particuliers sont l’hyponatrémie translocationnelle et la pseudohyponatrémie. La première se produit principalement en cas d’hyperglycémie, où l’eau qui s’écoule des cellules contrecarre l’hypertonicité extracellulaire due au glucose. En guise de parenthèse, l’alcool et l’urée sont des osmolytes inefficaces qui traversent librement la membrane cellulaire et n’entraînent pas d’hyponatrémie translocationnelle. Une hyponatrémie en cas d’intoxication alcoolique concomitante avec une osmolalité sérique élevée est donc généralement une véritable hyponatrémie (hypotonique) : l’osmolalité plasmatique est augmentée, mais la tonicité (également appelée osmolalité effective) est abaissée. La pseudohyponatrémie est un artefact de laboratoire rare en cas d’hyperlipidémie sévère ou d’hyperprotéinémie. Elle peut être détectée par le dosage des lipides et des protéines ou par le dosage du sodium dans l’analyse des gaz du sang, qui n’est pas affectée par cet artefact. La pseudo-hyponatrémie est cependant rare et ne doit en fait être recherchée qu’en présence de signes évocateurs (par exemple myélome multiple, pancréatite).

Une véritable hyponatrémie (hypotonique) est donc avant tout un trouble de l’équilibre hydrique plutôt que sodique. La question cruciale est maintenant de savoir pourquoi les reins rétinent de l’eau. L’hormone centrale dans la régulation de la tonicité extracellulaire est l’ADH. La sécrétion d’ADH est régulée d’une part par la tonicité du plasma et d’autre part par le volume sanguin artériel effectif (EABV) via les barorécepteurs. Le stimulus volumique est prioritaire : lorsque l’EABV est réduit, l’ADH est sécrétée malgré une faible plasmatonicité. Dans cette situation, outre l’ADH, le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) est également activé, ce qui entraîne une rétention de sodium. L’osmolalité urinaire et le sodium urinaire (tous deux dans l’urine spot, c’est-à-dire dans un échantillon d’urine prélevé à un moment donné) permettent d’évaluer cliniquement ces systèmes hormonaux. La première est de <100 mOsm/kg pour une ADH supprimée au maximum – à l’inverse, une osmolalité urinaire de >100 mOsm/kg indique une ADH non supprimée au maximum, que ce soit en raison d’un stimulus volumétrique ou d’une sécrétion d’ADH inadéquate. Une concentration urinaire de sodium de <30 mmol/l indique que le SRAA est activé. La prudence est toutefois de mise en cas de prise de diurétiques ou de lésions rénales tubulaires. Dans ce cas, même en cas de déficit volumique, le sodium urinaire est généralement >30 mmol/l et ne peut donc pas être évalué. Une hyponatrémie hypotonique peut maintenant être causée essentiellement par les mécanismes suivants, qui peuvent être distingués sur la base des valeurs de laboratoire mentionnées dans l’urine et la volémie (Fig. 2) [4] :

A : Polydipsie : augmentation massive des apports en eau dépassant la capacité d’élimination rénale. Cela est plutôt rare, car une personne en bonne santé peut boire plus de dix litres d’eau par jour sans développer d’hyponatrémie. Cependant, si une grande quantité d’eau est bue pendant une courte période, une hyponatrémie peut se produire par ce mécanisme.
B : Augmentation de l’apport en eau et réduction simultanée de l’apport en osmolytes en raison d’une malnutrition. Dans cette situation, même si l’urine est diluée au maximum, les osmolytes à éliminer ne sont pas suffisants pour éliminer suffisamment d’eau. Les exemples classiques sont la potomanie de la bière (apport calorique sous forme d’alcool qui, lors de son métabolisme, ne génère pas d’osmolytes à éliminer par voie rénale) et le syndrome “tea and toast”, que l’on rencontre surtout chez les personnes âgées malnutries qui consomment très peu de protéines et boivent pourtant relativement beaucoup.
C : EABV réduit, qui stimule la sécrétion d’ADH. Cela peut être le cas en cas d’hypovolémie vraie (perte de sang, diarrhée, vomissements, etc.) ou de volume mal réparti dans le cadre d’une insuffisance cardiaque, d’une cirrhose du foie ou, rarement, d’un syndrome néphrotique. Dans ce cas, on observe une hypervolémie et des œdèmes dus à la congestion veineuse et/ou à la diminution de la pression plasmatique, mais en même temps une diminution de la perfusion artérielle.
D : Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) ou plus récemment appelé syndrome d’antidiurèse inappropriée (SIAD). Le SIADH est un syndrome, pas un diagnostic, et peut avoir de multiples causes, qui peuvent généralement être classées dans l’une des catégories suivantes : Malignomes, maladies pulmonaires, maladies du SNC, médicaments ou stimuli aigus tels que nausées, douleurs, anesthésie. Si aucune cause médicamenteuse ou autre n’est cliniquement évidente et que le SIADH persiste, une imagerie cérébrale et un scanner thoracique doivent être effectués après avoir exclu une insuffisance du RNN, suivis d’une imagerie abdominale pour rechercher les causes mentionnées. Une activation constitutive du récepteur de l’ADH (récepteur V2) représente une autre cause possible (d’où le nom récent de SIAD au lieu de SIADH), mais elle est extrêmement rare et ne joue pratiquement aucun rôle dans la vie quotidienne.
E : Insuffisance rénale sévère avec rétention rénale d’eau. Cependant, selon l’expérience clinique, l’insuffisance rénale est très rarement la seule cause d’hyponatrémie, car dans ce cas, le sel et l’eau sont généralement réabsorbés simultanément.

Le schéma de la figure 2 peut aider à identifier, sur la base de ces mécanismes physiopathologiques, la cause d’une hyponatrémie en fonction des paramètres décrits ci-dessus. Outre ces paramètres de laboratoire, l’anamnèse (perte de liquide sous forme de vomissements/diarrhée ? ) et l’examen clinique (statut volumétrique ?). Pour ceux qui sont particulièrement intéressés, voici quelques ajouts et cas spéciaux :

L’hypervolémie est généralement facile à reconnaître cliniquement. Il est plus difficile de faire la distinction entre l’euvolémie et l’hypovolémie. Si le sodium urinaire n’est pas utilisable en raison de l’utilisation de diurétiques, un dosage de l’acide urique peut parfois s’avérer utile : L’acide urique est généralement normal ou élevé en cas de réduction de l’EABV et normal ou bas en cas de SIADH. Pour l’évaluation clinique de l’état volumique, la réaction d’orthostase après une minute est appropriée : une chute de la pression artérielle de >20 mmHg et/ou une augmentation du pouls >30% indiquent une hypovolémie.

L’hypothyroïdie, souvent citée, entraîne très rarement – voire jamais – une hyponatrémie. En revanche, une insuffisance surrénale peut entraîner une hyponatrémie. L’insuffisance primaire (périphérique) du RNN entraîne une hypovolémie due à la perte rénale de sel, mais une hyponatrémie importante est plutôt rare. L’insuffisance secondaire (centrale) du RNN entraîne une sécrétion inadéquate d’ADH via le feed-back hypothalamo-hypophysaire. En conséquence, une insuffisance NNR secondaire peut être difficile à distinguer d’un SIADH et la recherche d’une insuffisance NNR fait donc partie de l’investigation d’un SIADH.

En cas de vomissement, l’hypovolémie entraîne une sécrétion d’ADH. En même temps, le SRAA est activé, de sorte que l’on pourrait s’attendre à un sodium urinaire profond. Or, celui-ci est souvent >30 mmol/l en raison de la bicarbonaturie (le bicarbonate est éliminé avec le sodium en raison de son électroneutralité).

Traitement de l’hyponatrémie en ambulatoire

En cas d’hyponatrémie sévère (<125 mmol/l) accompagnée de symptômes graves (convulsions/coma/instabilité cardiorespiratoire) et quelle qu’en soit la cause, un traitement immédiat avec du NaCl à 3% – administré de préférence en bolus (100-150 ml) [4,5] – est indiqué sous surveillance étroite. Ce traitement doit être administré en milieu hospitalier. Dans tous les autres cas, le traitement dépend du résultat de l’analyse des causes exposée ci-dessus et peut souvent être réalisé dans un cadre ambulatoire.

En cas de potomanie à la bière ou de syndrome “tea and toast”, il convient, en plus d’une limitation de la quantité de boisson, d’améliorer l’alimentation et de la rendre plus riche en protéines. En cas d’hyponatrémie hypovolémique, les causes éventuelles doivent être éliminées (par ex. arrêt des diurétiques ; traitement d’une diarrhée, etc.) et le statut volumique doit être corrigé. Cette dernière peut être réalisée par perfusion de NaCl 0,9% ou, en ambulatoire, par des solutions de réhydratation orale salées ou des bouillons. Attention : si l’hypovolémie est rapidement corrigée, le stimulus ADH disparaît et une autocorrection rapide peut se produire. C’est pourquoi il est déconseillé de procéder à une perfusion de NaCl dans le cadre d’un traitement ambulatoire sans surveillance ultérieure. En cas d’hyponatrémie hypervolémique, une restriction hydrique est utile, voire nécessaire. En règle générale, un éventuel traitement diurétique ne doit pas être interrompu, sous peine d’aggraver l’hypervolémie. Une éventuelle restriction de sel (souvent prescrite en cas d’insuffisance cardiaque) peut toutefois être temporairement assouplie. Le traitement de la maladie cardiaque, hépatique ou rénale sous-jacente est bien entendu déterminant.

Le traitement du SIADH est souvent le plus difficile. La première étape consiste à arrêter, si possible, les médicaments potentiellement déclencheurs. En même temps ou en deuxième étape, une restriction hydrique est recommandée [6]. Une approche pragmatique consiste à commencer par une restriction des liquides à <1l täglich, die im Verlauf angepasst werden kann (gelockert oder intensiviert). Alternativ kann vorgängig abgeschätzt werden, wie erfolgversprechend eine Flüssigkeitsrestriktion ist: Eine Urin-Osmolalität>500 mOsm/l, un sodium urinaire >130 mmol/l ou une somme de sodium et de potassium urinaires supérieure au sodium sanguin ont été identifiés comme des indications qu’une restriction hydrique très stricte (<0,5 l/jour) est nécessaire, voire que d’autres mesures sont nécessaires en plus de la restriction hydrique pour corriger l’hyponatrémie [7]. Dans ces cas, la stratégie suivante peut consister à essayer d’augmenter l’excrétion d’osmolytes par l’urine. Cela permet également d’augmenter l’excrétion d’eau malgré une osmolalité urinaire inadéquatement élevée. Pour cela, il est possible soit d’administrer du sel de cuisine en combinaison avec un diurétique de l’anse [8], soit d’administrer de l’urée (15-60 g par jour) [9,10]. L’administration d’inhibiteurs du SGLT2 qui induisent une glucosurie représente une option élégante et récente, mais elle est off label et doit encore faire l’objet d’études à plus grande échelle [11]. Enfin, le tolvaptan, un antagoniste des récepteurs de l’ADH (V2), est disponible depuis quelques années. Ce traitement efficace du SIADH reste toutefois réservé à des cas particuliers en raison de son prix extrêmement élevé.

La figure 3 illustre comment la détermination de l’osmolalité et du sodium urinaires, ainsi que le schéma de diagnostic (figure 2), peuvent aider à choisir le traitement correct d’une hyponatrémie.

Conclusion

L’hyponatrémie est considérée comme le trouble électrolytique le plus fréquent, elle est importante pour le pronostic et nous la rencontrons régulièrement, y compris dans le cadre de soins ambulatoires. Elle est et reste complexe – et pour un traitement adéquat, nous ne pouvons généralement pas faire l’économie de quelques examens complémentaires et de quelques considérations physiopathologiques de base. J’espère que cet article vous aura permis de comprendre un peu mieux l’hyponatrémie et que les schémas vous auront donné quelques “recettes de cuisine”.

Messages Take-Home

Même une hyponatrémie légère sans symptômes évidents immédiats peut avoir des conséquences cliniques importantes – une hyponatrémie doit donc être recherchée de manière ciblée dans certaines situations.
L’hyponatrémie ne signifie pas un manque de sodium ou de sel – il s’agit plus souvent d’un excès d’eau.
Si la cause de l’hyponatrémie n’est pas immédiatement évidente, l’osmolalité urinaire et la concentration urinaire de sodium dans l’urine spot doivent être déterminées en plus de l’évaluation clinique du statut volumique.
Le traitement causal de l’hyponatrémie varie considérablement en fonction de sa cause. C’est pourquoi il vaut la peine de mener quelques réflexions physiopathologiques et d’approfondir les recherches.

Littérature :

Rondon-Berrios H, Berl T: Mild Chronic Hyponatremia in the Ambulatory Setting: Significance and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(12): 2268–2278.
Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, et al.: Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med 2006; 119(1): 71.e1–8.
Brinkkoetter PT, Grundmann F, Ghassabeh PJ, et al.: Impact of Resolution of Hyponatremia on Neurocognitive and Motor Performance in Geriatric Patients. Sci Rep 2019; 9(1): 12526.
Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 2014; 29 Suppl 2: i1–i39.
Baek SH, Jo YH, Ahn S, et al.: Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2021; 181(1): 81-92.
Garrahy A, Galloway I, Hannon AM, et al.: Fluid Restriction Therapy for Chronic SIAD; Results of a Prospective Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105(12).
Winzeler B, Lengsfeld S, Nigro N, et al.: Predictors of nonresponse to fluid restriction in hyponatraemia due to the syndrome of inappropriate antidiuresis. J Intern Med 2016; 280(6): 609–617.
Krisanapan P, Vongsanim S, Pin-On P, et al.: Efficacy of Furosemide, Oral Sodium Chloride, and Fluid Restriction for Treatment of Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD): An Open-label Randomized Controlled Study (The EFFUSE-FLUID Trial). Am J Kidney Dis 2020; 76(2): 203–212.
Lockett J, Berkman KE, Dimeski G, et al.: Urea treatment in fluid restriction-refractory hyponatraemia. Clin Endocrinol (Oxf) 2019; 90(4): 630–636.
Perelló-Camacho E, Pomares-Gómez FJ, López-Penabad L, et al.: Clinical efficacy of urea treatment in syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Sci Rep 2022; 12(1): 10266.
Refardt J, Imber C, Nobbenhuis R, et al.: Treatment Effect of the SGLT2 Inhibitor Empagliflozin on Chronic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Trial. J Am Soc Nephrol 2023; 34(2): 322–332.