Hiponatrémia em ambulatório

Nas últimas duas décadas, tornou-se cada vez mais claro que mesmo uma hiponatrémia relativamente ligeira, sem sintomas óbvios ou graves, é clinicamente relevante. Esta doença provoca deficiências neurocognitivas, instabilidade da marcha e um risco acrescido de queda. A hiponatrémia também aumenta o risco de osteoporose através de uma maior ativação dos osteoclastos, o que, juntamente com o maior risco de queda, leva a um aumento da taxa de fratura. Em conjunto, existem bons argumentos para atribuir importância aos níveis de sódio também no contexto ambulatório.

Nas últimas duas décadas, tornou-se cada vez mais claro que mesmo uma hiponatrémia relativamente ligeira, sem sintomas óbvios ou graves, é clinicamente relevante. A hiponatrémia conduz a deficiências neurocognitivas – por vezes subtis -, instabilidade da marcha e um risco acrescido de queda [1,2]. Os doentes com hiponatrémia tiveram um pior desempenho nas avaliações geriátricas e a correção da hiponatrémia foi capaz de melhorar o desempenho [3]. A hiponatrémia também aumenta o risco de osteoporose através de uma maior ativação dos osteoclastos, o que, juntamente com o maior risco de queda, leva a um aumento da taxa de fratura. Foi mesmo descrita uma associação entre a hiponatrémia e a mortalidade a longo prazo – também em regime de ambulatório – embora a direção da causalidade não tenha, obviamente, sido provada com certeza. No seu conjunto, existem bons argumentos para dar importância aos níveis de sódio também em ambulatório e, com os conhecimentos adequados, a hiponatrémia ligeira a moderada também pode ser bem gerida pelo médico de clínica geral – exceto em casos mais especializados.

Quando e em quem deve ser medido o sódio?

A determinação do nível de sódio em ambulatório é útil para sintomas que possam ser causados por hiponatrémia. Assim, a medição do nível de sódio faz sempre parte do esclarecimento de uma perturbação da consciência, de um delírio ou de uma primeira convulsão. Naturalmente, estas doenças são normalmente tratadas em regime de internamento ou no hospital. No entanto, tal como referido no início, os sintomas podem ser discretos e inespecíficos, especialmente em casos de hiponatrémia ligeira. A determinação do sódio também faz sentido em casos de instabilidade da marcha, quedas, défices cognitivos ou perturbações da concentração – especialmente em doentes mais velhos. Por outro lado, existem alguns factores de risco para a hiponatrémia, como certos medicamentos, doenças tumorais, insuficiência cardíaca e cirrose hepática, na presença dos quais é útil efetuar controlos ocasionais do sódio, mesmo que não haja sintomas.

Causas e esclarecimento da hiponatrémia

Se for detectada hiponatrémia, a sua causa deve ser investigada, uma vez que a terapia difere consideravelmente em função da mesma. No entanto, como primeiro passo pragmático antes de um maior esclarecimento, vale a pena suspender a medicação que pode desencadear hiponatrémia e que não está necessariamente indicada. Estes incluem principalmente diuréticos tiazídicos e certos medicamentos psicotrópicos. Se a hiponatrémia não melhorar, ou se os possíveis factores desencadeantes forem medicamentos de indicação urgente, não há como evitar algumas considerações fisiopatológicas e um maior esclarecimento.

A hiponatremia não significa uma deficiência de sódio – por isso, não se deve dizer aos doentes afectados que têm “pouco sal no corpo”! Esta situação conduz frequentemente a concepções erradas e a abordagens terapêuticas incorrectas. O sódio corporal total pode estar reduzido na hiponatrémia, enquanto a água corporal total está reduzida em menor grau (hiponatrémia hipovolémica), mas também pode ser normal com um aumento da água corporal total (hiponatrémia euvolémica) ou mesmo aumentada com um aumento ainda maior da água corporal total (hiponatrémia hipervolémica) (Fig. 1) . Os casos especiais são a hiponatrémia translocacional e a pseudo-hiponatrémia. A primeira ocorre principalmente na hiperglicemia, em que o fluxo de água para fora das células contraria a hipertonia extracelular induzida pela glicose. A título de observação, o álcool e a ureia são osmólitos ineficazes que atravessam livremente a membrana celular e não provocam hiponatrémia translocacional. A hiponatrémia com intoxicação alcoólica simultânea com uma osmolalidade sérica elevada é, portanto, geralmente uma hiponatrémia verdadeira (hipotónica): a osmolalidade plasmática está aumentada, mas a tonicidade (também chamada osmolalidade efectiva) está diminuída. A pseudo-hiponatremia é um artefacto laboratorial raro na hiperlipidemia ou hiperproteinemia grave. Pode ser detectado através da determinação da concentração de lípidos e proteínas ou através da determinação do sódio na análise dos gases sanguíneos, que não é afetada por este artefacto. No entanto, a pseudo-hiponatrémia é rara e só deve ser procurada se existirem indicações correspondentes (por exemplo, mieloma múltiplo, pancreatite).

A hiponatrémia genuína (hipotónica) é, portanto, sobretudo uma perturbação do balanço hídrico e não do balanço de sódio. A questão crucial agora é saber porque é que os rins retêm água. A hormona central na regulação da tonicidade extracelular é a ADH. A secreção de ADH é regulada, por um lado, pela tonicidade do plasma e, por outro lado, pelo volume sanguíneo arterial efetivo (EABV) através dos barorreceptores. O estímulo de volume tem prioridade: com a redução do VABE, a ADH é libertada apesar da baixa tonicidade plasmática. Nesta situação, para além da ADH, o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) é também ativado, o que leva à retenção de sódio. A osmolalidade da urina e o sódio da urina (ambos na urina spot, ou seja, numa amostra de urina colhida em qualquer altura) são utilizados para a avaliação clínica destes sistemas hormonais. A primeira é <100 mOsm/kg com ADH suprimida ao máximo – pelo contrário, uma osmolalidade urinária de >100 mOsm/kg indica uma ADH não suprimida ao máximo, quer devido a um estímulo de volume, quer devido a uma secreção inadequada de ADH. Uma concentração de sódio na urina de <30 mmol/l indica um SRAA ativado. No entanto, aconselha-se precaução quando toma diuréticos ou em caso de lesão tubular dos rins. Neste caso, o sódio na urina é geralmente de 30 mmol/l, mesmo com uma deficiência de volume >, pelo que não pode ser avaliado. A hiponatrémia hipotónica pode ser causada essencialmente pelos seguintes mecanismos, que podem ser diferenciados com base nos valores laboratoriais da urina e da volémia acima referidos (Fig. 2) [4]:

• R: Polidipsia: aumento maciço da ingestão de água que excede a capacidade de eliminação renal. Esta situação é bastante rara, pois uma pessoa saudável pode beber mais de dez litros de água por dia sem desenvolver hiponatrémia. No entanto, se beber uma grande quantidade de água num curto espaço de tempo, este mecanismo pode conduzir a uma hiponatrémia.
• B: Aumento da ingestão de água com redução simultânea da ingestão de osmólitos devido à desnutrição. Nesta situação, mesmo com a urina maximamente diluída, os osmólitos a serem excretados não são suficientes para excretar água suficiente. Os exemplos clássicos são a potomania da cerveja (ingestão de calorias sob a forma de álcool, que não gera osmólitos excretados renalmente durante a metabolização) e a síndrome do “chá com torradas”, que ocorre principalmente em idosos desnutridos que consomem muito pouca proteína e, no entanto, bebem uma quantidade relativamente grande.
• C: Redução do EABV, que estimula a libertação de ADH. Pode ser o caso de uma verdadeira hipovolemia (perdas de sangue, diarreia, vómitos, etc.) ou de uma má distribuição do volume no contexto de uma insuficiência cardíaca, de uma cirrose hepática ou, raramente, de uma síndrome nefrótica. Isto leva a hipervolémia e edema devido a congestão venosa e/ou redução da pressão oncótica plasmática, mas ao mesmo tempo a uma redução da perfusão arterial.
• D: Síndrome de secreção inadequada de ADH (SIADH) ou, mais recentemente, síndrome de antidiurese inadequada (SIAD). A SIADH é uma síndrome, não um diagnóstico, e pode ter uma variedade de causas, que normalmente podem ser classificadas como uma das seguintes: Malignidades, doença pulmonar, distúrbios do SNC, medicamentos ou estímulos agudos, como náuseas, dor, anestesia. Se não for encontrada nenhuma droga ou outra causa clinicamente comprovada e a SIADH persistir, deve ser efectuada uma imagiologia cerebral e uma tomografia computorizada do tórax após exclusão de insuficiência do NNR, seguida de imagiologia abdominal para procurar as causas mencionadas. A ativação constitutiva do recetor da ADH (recetor V2) é outra causa possível (daí o novo nome SIAD em vez de SIADH), mas é extremamente rara e dificilmente desempenha um papel na vida quotidiana.
• E: Insuficiência renal grave com retenção renal de água. No entanto, de acordo com a experiência clínica, a insuficiência renal é muito raramente a única causa de hiponatrémia, uma vez que o sal e a água são normalmente retidos em simultâneo.

O esquema apresentado na figura 2 pode ajudar a identificar a causa da hiponatrémia com base nestes mecanismos fisiopatológicos, utilizando os parâmetros acima descritos. Para além destes parâmetros laboratoriais, a história clínica (perda de líquidos sob a forma de vómitos/diarreia? Condições cardíacas, hepáticas, renais pré-existentes?) e o exame clínico (estado de volume?) são importantes. Para aqueles que estão particularmente interessados, são também mencionados aqui alguns aditamentos e casos especiais:

A hipervolémia é geralmente fácil de reconhecer clinicamente. A distinção entre euvolémia e hipovolémia é mais difícil. Se o sódio da urina não puder ser utilizado devido ao uso de diuréticos, a determinação do ácido úrico pode por vezes ser útil: Este valor é geralmente alto, normal ou elevado no caso de EABV reduzido e baixo, normal ou baixo no caso de SIADH. A reação de ortostatismo após um minuto é adequada para a avaliação clínica do estado de volume: uma queda da pressão arterial >20 mmHg e/ou um aumento da frequência de pulso >30% indica hipovolémia.

Um hipotiroidismo frequentemente citado muito raramente – ou nunca – conduz a hiponatrémia. Por outro lado, a insuficiência suprarrenal pode levar a hiponatrémia. Na insuficiência primária (periférica) da RNN, a hipovolémia ocorre devido à perda renal de sal – no entanto, a hiponatrémia relevante é bastante rara neste caso. Na insuficiência secundária (central) de NNR, ocorre uma secreção inadequada de ADH através de feedback hipotálamo-hipofisário. Assim, a insuficiência secundária de NNR pode ser difícil de distinguir da HSI, pelo que a pesquisa de insuficiência de NNR faz parte da investigação da HSI.

Em caso de vómito, a hipovolémia leva à libertação de ADH. Ao mesmo tempo, o SRAA é ativado, pelo que seria de esperar um baixo nível de sódio na urina. No entanto, este valor é frequentemente >30 mmol/l devido à bicarbonatúria (o bicarbonato é excretado com o sódio devido à electroneutralidade).

Tratamento da hiponatrémia em ambulatório

Em casos de hiponatrémia grave (<125 mmol/l) com sintomas graves (convulsões/coma/instabilidade cardiorrespiratória), está indicada uma terapêutica imediata com NaCl a 3% – de preferência administrado em bolus (100-150 ml) [4,5] – sob vigilância apertada, independentemente da causa. Esta terapia tem de ser efectuada em ambiente hospitalar. Em todos os outros casos, a terapia depende do resultado da clarificação das causas acima descrita e pode frequentemente ser efectuada em ambulatório.

No caso da potomania da cerveja ou síndrome do “chá e torradas”, deve procurar uma dieta melhor e mais rica em proteínas, para além de limitar a quantidade de cerveja consumida. Em caso de hiponatrémia hipovolémica, as causas devem ser eliminadas (por exemplo, interrupção dos diuréticos, tratamento da diarreia, etc.) e o estado do volume deve ser corrigido. Esta última pode ser efectuada por infusão de NaCl a 0,9% ou, em ambulatório, por soluções de reidratação oral contendo sal ou caldo. Atenção: Se a hipovolémia for corrigida rapidamente, o estímulo da ADH é eliminado e pode ocorrer uma rápida autocorreção. Por conseguinte, a infusão de NaCl em ambulatório sem monitorização subsequente não é recomendada. Em caso de hiponatrémia hipervolémica, é aconselhável ou necessária a restrição de líquidos. Regra geral, a terapêutica diurética não deve ser interrompida, sob pena de agravamento da hipervolémia. No entanto, qualquer restrição de sal (frequentemente prescrita para a insuficiência cardíaca) pode ser temporariamente atenuada. Naturalmente, o tratamento da doença cardíaca, hepática ou renal subjacente é crucial.

O tratamento da SIADH é frequentemente o mais difícil. Como primeiro passo, deve suspender, se possível, a medicação potencialmente desencadeante. Simultaneamente ou numa segunda fase, recomenda-se a restrição de fluidos [6]. Como abordagem pragmática, recomendamos que, inicialmente, restrinja os fluidos a <1l täglich, die im Verlauf angepasst werden kann (gelockert oder intensiviert). Alternativ kann vorgängig abgeschätzt werden, wie erfolgversprechend eine Flüssigkeitsrestriktion ist: Eine Urin-Osmolalität>500 mOsm/l, um sódio urinário >130 mmol/l ou uma soma de sódio e potássio urinários superior ao sódio sanguíneo foram identificados como indicações de que é necessária uma restrição muito rigorosa de fluidos (<0,5 l/dia) ou que são necessárias outras medidas para além da restrição de fluidos para corrigir a hiponatrémia [7]. Nestes casos, a estratégia seguinte que pode ser tentada é aumentar a excreção de osmólitos através da urina. Isto também pode aumentar a excreção de água apesar de uma osmolalidade urinária inadequadamente elevada. Isto pode ser conseguido através da administração de cloreto de sódio em combinação com um diurético de ansa [8] ou através da administração de ureia (15-60 g por dia) [9,10]. A administração de inibidores do SGLT2 que induzem a glicosúria é uma nova e elegante opção, mas não está indicada e deve ser investigada em estudos de maior dimensão [11]. Por último, o antagonista dos receptores da ADH (V2), tolvaptan, está disponível há vários anos. No entanto, este tratamento eficaz da SIADH está reservado a casos individuais devido ao seu preço extremamente elevado.

A Figura 3 mostra como a determinação da osmolalidade e do sódio na urina e o esquema de diagnóstico (Fig. 2) podem ajudar a escolher o tratamento correto para a hiponatrémia.

Conclusão

A hiponatrémia é o distúrbio eletrolítico mais frequente, é relevante em termos de prognóstico e deparamo-nos com ela repetidamente em ambulatório. É e continua a ser complexo – e para uma terapia adequada, normalmente não podemos evitar alguns esclarecimentos adicionais e também algumas considerações fisiopatológicas básicas. Espero que este artigo lhe tenha permitido compreender melhor a hiponatrémia e que lhe tenha dado algumas “receitas” sob a forma de diagramas.

Mensagens para levar para casa

• Mesmo uma hiponatrémia ligeira, sem sintomas imediatamente evidentes, pode ter consequências clínicas importantes – a hiponatrémia deve, portanto, ser especificamente procurada em determinadas situações.
• A hiponatrémia não significa falta de sódio ou sal – mais frequentemente é um excesso de água.
• Se a causa da hiponatrémia não for imediatamente aparente, deve ser determinada a osmolalidade da urina e a concentração de sódio na urina de amostra, para além da avaliação clínica do estado do volume.
• A terapia causal da hiponatrémia é muito diferente consoante a sua causa. Por isso, vale a pena tecer algumas considerações fisiopatológicas e esclarecer melhor o assunto.

Literatura:

1. Rondon-Berrios H, Berl T: Mild Chronic Hyponatremia in the Ambulatory Setting: Significance and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(12): 2268–2278.
2. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, et al.: Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med 2006; 119(1): 71.e1–8.
3. Brinkkoetter PT, Grundmann F, Ghassabeh PJ, et al.: Impact of Resolution of Hyponatremia on Neurocognitive and Motor Performance in Geriatric Patients. Sci Rep 2019; 9(1): 12526.
4. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 2014; 29 Suppl 2: i1–i39.
5. Baek SH, Jo YH, Ahn S, et al.: Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2021; 181(1): 81-92.
6. Garrahy A, Galloway I, Hannon AM, et al.: Fluid Restriction Therapy for Chronic SIAD; Results of a Prospective Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105(12).
7. Winzeler B, Lengsfeld S, Nigro N, et al.: Predictors of nonresponse to fluid restriction in hyponatraemia due to the syndrome of inappropriate antidiuresis. J Intern Med 2016; 280(6): 609–617.
8. Krisanapan P, Vongsanim S, Pin-On P, et al.: Efficacy of Furosemide, Oral Sodium Chloride, and Fluid Restriction for Treatment of Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD): An Open-label Randomized Controlled Study (The EFFUSE-FLUID Trial). Am J Kidney Dis 2020; 76(2): 203–212.
9. Lockett J, Berkman KE, Dimeski G, et al.: Urea treatment in fluid restriction-refractory hyponatraemia. Clin Endocrinol (Oxf) 2019; 90(4): 630–636.
10. Perelló-Camacho E, Pomares-Gómez FJ, López-Penabad L, et al.: Clinical efficacy of urea treatment in syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Sci Rep 2022; 12(1): 10266.
11. Refardt J, Imber C, Nobbenhuis R, et al.: Treatment Effect of the SGLT2 Inhibitor Empagliflozin on Chronic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Trial. J Am Soc Nephrol 2023; 34(2): 322–332.

InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2024; 12(1): 14–18