La Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire (DGP) a publié début novembre 2020 un avis ad hoc dans lequel elle s’oppose une nouvelle fois à l’utilisation des chauffe-tabacs et des e-cigarettes comme alternatives à la cigarette traditionnelle. La raison de ce positionnement réside dans plusieurs travaux qui suggèrent précisément cela. Les fronts entre les partisans et les opposants semblent s’être durcis.
“Je n’arrive pas à croire que l’industrie du tabac, qui a fait des dégâts et gagné beaucoup d’argent pendant des décennies, se vende aujourd’hui avec l’e-cigarette comme une institution promouvant la santé”. Le professeur Wulf Pankow, représentant de la DGP au sein de l’Aktionsbündnis Nichtrauchen e.V. et médecin-chef du service de pneumologie de la clinique Vivantes de Berlin-Neukölln (D) avant son départ à la retraite l’année dernière, porte un regard extrêmement critique sur les développements de ces dernières années dans le domaine des alternatives au tabac. Les critiques se concentrent sur la promotion des cigarettes électroniques et des chauffe-tabacs comme moyens efficaces de sevrage tabagique, notamment en raison du manque d’études à long terme.
Professeur Pankow, la DGP a publié une prise de position ad hoc sur le sevrage tabagique au moyen de l’e-cigarette – pourquoi maintenant ?
Wulf Pankow, professeur de médecine :
Dans le milieu des collègues, il y a un groupe, même s’il est petit, qui promeut la cigarette électronique pour arrêter de fumer et qui défend cette position très vigoureusement dans la presse. En tant qu’association, nous avons un point de vue totalement différent et, en raison du lobbying en faveur de l’e-cigarette, dans lequel l’industrie est certainement impliquée, nous avons estimé qu’il était approprié et nécessaire de prendre une nouvelle fois clairement position sur ce sujet.
Les partisans de l’e-cigarette se réfèrent à certaines études [2–4], alors que vous mettez en avant d’autres études [5,6] – quels sont exactement vos arguments contre l’e-cigarette ?
Tout d’abord, les risques pour la santé de l’e-cigarette n’ont pas été suffisamment étudiés jusqu’à présent, au contraire, de plus en plus d’éléments indiquent qu’elle peut également provoquer des problèmes de santé. Cela va d’indications de cancérogénicité, c’est-à-dire de propriétés favorisant le cancer, à des propriétés nocives pour les poumons et les vaisseaux sanguins, et les effets à long terme sur la santé sont totalement inconnus. Deuxièmement, nous craignons, en particulier chez les jeunes, qu’une nouvelle catégorie d’acheteurs ne devienne dépendante de la nicotine. Bien que l’e-cigarette soit promue comme étant moins nocive pour la santé des fumeurs dépendants, toute la stratégie vise à attirer de nouveaux groupes d’acheteurs vers l’e-cigarette. Nous savons que la nicotine est un produit extrêmement addictif, et si quelqu’un se met à la cigarette électronique – en particulier les jeunes – il est évident qu’il passera ensuite au tabac. Le troisième point est que nous ne sommes pas convaincus que l’e-cigarette est meilleure pour arrêter de fumer que ce que nous avons déjà bien établi dans notre carquois. Donc, en plus de la thérapie comportementale, des substituts nicotiniques et aussi des médicaments. Nous pensons qu’il faut s’en tenir à ce qui a été bien étudié et dont nous connaissons les risques et les effets, et ne pas passer à un produit qui continue à entretenir la dépendance à la nicotine et laisse les risques pour la santé dans l’inconnu.
C’est très général, mais il existe différentes formes : E-cigarettes avec ou sans nicotine, vaporisateurs, chauffe-tabac, en fonction du fabricant – ne faites-vous pas de distinction ?
Tout d’abord, nous le voyons de manière générale. En ce qui concerne la dépendance à la nicotine, les e-cigarettes contenant de la nicotine sont bien sûr addictives, cela s’ajoute à cela. Mais les autres substances inhalées ne sont pas nécessairement inoffensives non plus. Il y a des substances qui ont également des effets potentiellement nocifs sur la santé, par exemple le formaldéhyde, un cancérigène, l’acroléine, qui irrite les muqueuses, l’acétaldéhyde et les composés carbonylés, soupçonnés d’être cancérigènes, de multiples substances aromatiques qui sont ajoutées et dont on ne connaît souvent pas encore les effets, et enfin, dans la vapeur inhalée, des particules fines et des composants métalliques libérés par la spirale chauffante, du plomb, du chrome, du nickel, etc. Il y a donc une multitude de substances que l’on n’aimerait pas voir s’installer durablement dans nos poumons. On dit toujours qu’il s’agit d’un brouillard théâtral, qu’il est inoffensif et qu’il est également ingéré comme additif alimentaire, mais il n’est pas métabolisé à haute température et inhalé en permanence dans les poumons. C’est différent, et on ne connaît pas les effets à long terme.
Dans votre avis, vous demandez également des efforts plus importants en matière de prévention et de traitement de la dépendance au tabac. Comment pensez-vous que cela devrait être conçu ?
L’argent joue un rôle important, en particulier chez les jeunes, nous le savons grâce au tabac. L’argent est l’instrument inhibiteur le plus puissant pour protéger les jeunes du tabagisme. C’est là que nous souhaiterions une taxation plus élevée, à la fois de la cigarette elle-même et de l’e-cigarette. C’est aussi actuellement en discussion et en concertation en Allemagne, où il y a une approche du ministère des Finances sur la question. Et nous considérons la cigarette électronique comme un produit de santé publique au même titre que la cigarette de tabac. Le problème de l’e-cigarette est le suivant : Contrairement aux autres médicaments, elle n’est pas soumise aux règles de sécurité des médicaments. Elle est librement disponible sur le marché et il est donc difficile de contrôler les substances contenues dans l’e-cigarette. C’est ce qui différencie l’e-cigarette des médicaments, et c’est vraiment un problème.
La prévention chez les jeunes est une chose, les adultes qui essaient en vain de se débarrasser du tabac pendant des années en sont une autre. Les patients peuvent avoir des antécédents de problèmes cardiovasculaires ou de BPCO, avoir pris tous les substituts nicotiniques et ne pas pouvoir arrêter de fumer – ou peut-être ne pas vouloir arrêter de fumer. Ne pouvez-vous pas suivre les médecins qui disent à cette clientèle que les e-cigarettes ne sont pas saines, mais au moins moins moins mauvaises ?
Mon premier argument est que personne ne peut quantifier ce que signifie “moins pire”. Certains calculs approximatifs indiquent que l’e-cigarette est 95% moins mauvaise que la cigarette traditionnelle. Mais il faut savoir que ces 95% résultent d’un panel d’une douzaine d’experts à qui l’on a demandé comment ils estimaient le danger, et la moyenne de cette estimation était de 95%. Mais il n’y a aucun fondement scientifique à une telle quantification. Ensuite, on argumente parfois en disant qu’il existe des études toxicologiques qui montrent que certaines substances sont moins présentes que dans le tabac. Mais même à partir de tels chiffres, on ne peut pas extrapoler un effet dans l’organisme, cela ne fonctionne pas. C’est pourquoi nous disons qu’on ne peut pas proposer comme alternative un produit dont on suppose qu’il est nocif pour la santé, mais dont personne ne sait à quel point il est moins nocif que la cigarette. De plus, la plupart des fumeurs qui passent à l’e-cigarette (60 à 80%) continuent à consommer du tabac. Le ministère fédéral de la Santé a également pris position dans ce sens en déclarant qu’il n’était pas possible de dire jusqu’à présent si les e-cigarettes pouvaient être une aide à l’arrêt du tabac.
Mais vous n’avez pas encore répondu à la question précédente – comment réagissez-vous face à des collègues qui ont des fumeurs très dépendants et qui disent que le rejet strict des nouveaux produits ne tient pas compte de la réalité pratique ?
Je comprends tout à fait la frustration de nombreux médecins, car sevrer les fumeurs est une entreprise extraordinairement laborieuse et, en tant que pneumologue, je peux aussi comprendre que l’on soit un peu désespéré. Les bons conseils d’un médecin sont certes utiles, mais seulement pour une minorité de fumeurs. Dans la pratique, on fait l’expérience que l’on n’atteint que si peu de personnes, même si elles sont peut-être 5 ou 6%, et on a donc l’impression que cela ne sert à rien du tout. Alors on prend la paille et on se dit ok, s’ils aiment fumer des e-cigarettes, laissons-les, c’est probablement moins dangereux. L’essentiel est qu’ils s’éloignent du tabac. Mais nous pensons que c’est un peu court, car on veut aussi les éloigner de la dépendance à la nicotine, et il faut faire plus d’efforts dans ce sens. Le sevrage tabagique en Allemagne n’est tout simplement pas bien développé. Nous n’avons pas un bon réseau de soins dans ce domaine, ce serait un autre sujet sur lequel il faudrait travailler d’urgence. D’autres pays sont beaucoup plus avancés dans ce domaine. En Angleterre, par exemple, il existe des Tobacco cessation clinics, où les médecins de premier recours savent où adresser les patients pour arrêter de fumer. Chez nous, il existe aussi des points de contact, mais ils sont tellement dispersés que de nombreux médecins ne peuvent pas les gérer correctement au quotidien.
Que faudrait-il faire, tant du côté des fabricants que de la recherche, pour que vous puissiez accepter une e-cigarette ou un vaporisateur comme alternative à la cigarette classique ?
J’aurais donc une objection fondamentale à l’inhalation de nicotine, car elle entraîne généralement une dépendance durable. C’est un problème qu’aucun fabricant ne pourra éviter. Je ne peux pas imaginer que cela soit modifiable. Et en outre, j’exigerais au moins que les effets sur la santé soient documentés sur le long terme avant de pouvoir affirmer qu’il s’agit d’un produit sûr. Il faudrait présenter des études de santé dans lesquelles une cohorte serait suivie sur une période de 10 ans par exemple et à partir desquelles on pourrait lire les risques pour la santé. De telles études n’existent pas encore, mais l’e-cigarette n’est pas sur le marché depuis assez longtemps pour cela. Mais la controverse sur ce point va certainement se poursuivre. Et c’est aussi un peu agaçant de toujours s’occuper de la cigarette électronique, car je l’ai déjà dit : en fait, nous avons un assez bon ensemble d’instruments pour arrêter de fumer.
L’interview a été réalisée par Jens Dehn
Littérature :
- Arrêter de fumer avec une e-cigarette ? Une prise de position ad hoc de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire (DGP), 2.11.2020 ; https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/Aktuelles/2020-11-02_DGP_Stellungnahme_Tabakentwoehnung_mit_E-Zigarette.pdf.
- Stöver H, et al. : Neue Wege zur Eindämmung des Rauchens : Tabakkonsum & Schadensminimierung (“Tobacco Harm Reduction”) 2020 ; www.frankfurt-university.de/fileadmin/standard/Hochschule/Fachbereich_4/Forschung/ISFF/Veranstaltungen/Webinar_E-Zigaretten_2020/Positionspapier_E-Zigarette_final_12102020.pdf.
- Hering T : E-cigarettes – fiasco toxicologique ou mieux que pas d’arrêt du tabac ? Internist 2020 ; 61 : 634-643.
- Hartmann-Boyce J, et al : Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020 ; 10 : CD010216 ; doi : 10.1002/14651858.CD010216.pub4.
- Pfeifer M : E-cigarettes – risquées pour la santé et non recommandées pour le sevrage tabagique ! In-ternist 2020 ; 61 : 1106-1108.
- Kalkhoran S, Glantz SA : E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings : a systematic review and meta-analysis 2020 ; doi : 10.1016/S2213-2600(15)00521-4.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020 ; 2(4) : 34-35
