A Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória (DGP) publicou uma declaração ad hoc no início de Novembro de 2020, na qual se opunha mais uma vez ao uso de aquecedores de tabaco e cigarros electrónicos como alternativas aos cigarros convencionais. A razão para este posicionamento são várias obras que sugerem exactamente isto. As frentes entre apoiantes e opositores parecem endurecer-se.
“Não acredito que a indústria do tabaco, que causou danos e ganhou muito dinheiro ao longo de muitas décadas, esteja agora a vender-se como uma instituição promotora da saúde com o e-cigarette. O Prof. Dr. Wulf Pankow, representante da DGP no Aktionsbündnis Nichtrauchen e.V. (Non-Sumking Action Alliance) e médico chefe do Departamento de Pneumologia do Hospital Vivantes em Berlim-Neukölln (D) antes da sua reforma no ano passado, tem uma visão extremamente crítica dos desenvolvimentos no campo das alternativas ao tabaco nos últimos anos. No centro das críticas está a propagação de cigarros electrónicos e aquecedores de tabaco como meios bem sucedidos de cessação do tabagismo, também e especialmente no contexto de uma falta de estudos a longo prazo.
Prof. Pankow, a DGP publicou uma declaração ad hoc sobre a cessação do tabagismo com o uso de cigarros electrónicos – porquê agora?
Prof. Wulf Pankow, MD:
Nos círculos de colegas existe uma facção, mesmo que pequena, que propaga o e-cigarette para a cessação do tabaco e também representa muito fortemente esta posição na imprensa. Contudo, nós, como sociedade, temos uma visão completamente diferente sobre este assunto, e devido ao lobbying para os cigarros electrónicos, que certamente também envolve a indústria, achámos apropriado e necessário tomar uma vez mais uma posição clara sobre esta questão.
Os proponentes referem-se a certos estudos [2–4], enquanto que o senhor volta a citar outros estudos [5,6] – quais são exactamente os seus argumentos contra os e-cigarettes?
Em primeiro lugar, os riscos sanitários dos cigarros electrónicos ainda não foram suficientemente investigados; pelo contrário, há cada vez mais provas de que também podem causar danos sanitários. Isto começa com indicações de carcinogenicidade, ou seja, propriedades promotoras de cancro, até às propriedades pulmonares e danosas dos vasos, e os efeitos a longo prazo para a saúde são completamente desconhecidos. Segundo: Receamos, especialmente no sector da juventude, que um novo grupo de compradores se torne viciado em nicotina. O e-cigarette é anunciado como sendo menos prejudicial para a saúde dos fumadores dependentes, mas toda a estratégia visa atrair novos grupos de compradores para o e-cigarette. Sabemos que a nicotina é uma substância extremamente viciante, e se alguém toma cigarros electrónicos – especialmente os jovens – então é lógico que mais tarde mudará para o tabaco. O terceiro ponto é que não estamos convencidos de que o e-cigarette seja melhor na cessação do tabagismo do que o que já temos bem estabelecido na nossa aljava. Assim, para além da terapia comportamental, produtos de substituição de nicotina e também medicamentos. Acreditamos que se deve manter o que é bem pesquisado e onde conhecemos os riscos e efeitos, e não mudar para uma droga que continua a perpetuar o vício da nicotina e deixa os riscos para a saúde no desconhecido.
Isso é muito geral, mas existem diferentes formas: E-cigarettes com e sem nicotina, vaporizadores, aquecedores de tabaco, também dependendo do respectivo fabricante – não faz aí qualquer distinção?
Em primeiro lugar, analisamo-la em termos gerais. Quanto ao vício da nicotina, claro que os cigarros electrónicos com nicotina são viciantes, isso está por cima. Mas as outras substâncias que são inaladas também não são necessariamente inofensivas. Existem substâncias potencialmente nocivas para a saúde, por exemplo formaldeído, um cancerígeno, acroleína, que irrita as membranas mucosas, acetaldeído e compostos carbonílicos, que são suspeitos de serem cancerígenos, múltiplos aromatizantes que são adicionados e cujo efeito muitas vezes ainda não é conhecido, e finalmente, no vapor que é inalado, pó fino e componentes metálicos que são libertados pela serpentina de aquecimento, chumbo, crómio, níquel, etc. Portanto, há muitas substâncias que não se gostaria de ver permanentemente nos pulmões. Diz-se sempre que se trata de névoa de teatro e inofensiva, sendo também ingerida como aditivo alimentar – mas não é metabolizada sob altas temperaturas e inalada permanentemente para os pulmões. Isso é uma diferença, e aí não se conhecem os efeitos a longo prazo.
Na sua declaração, apela também a esforços mais fortes para prevenir e tratar o vício do tabaco. Como pensa que isto deve ser concebido?
Especialmente com os jovens, o dinheiro desempenha um grande papel, sabemos que do tabaco. O dinheiro é o instrumento inibidor mais forte para proteger os jovens de fumar. Gostaríamos de ver uma tributação mais elevada tanto sobre os cigarros como sobre os cigarros electrónicos. Isto também está actualmente a ser discutido e votado na Alemanha, onde o Ministério das Finanças está a abordar a questão. E veríamos os cigarros electrónicos tão sujeitos à protecção da saúde como os cigarros de tabaco. O problema com os e-cigarettes é: Ao contrário de outros medicamentos, não está sujeito às normas de segurança dos medicamentos. Está livremente disponível no mercado e, por conseguinte, é também difícil controlar quais as substâncias contidas no e-cigarette. É isso que distingue os cigarros electrónicos dos medicamentos, e isso é realmente um problema.
A pré-vanção nos adolescentes é uma coisa, os adultos que tentam em vão durante anos afastar-se do tabaco são outra coisa. Possivelmente pacientes com problemas cardiovasculares ou DPOC pré-doença que já passaram por todos os medicamentos de substituição de nicotina e ainda não podem desistir – ou talvez não queiram desistir. Não pode seguir os médicos que dizem com esta clientela que os cigarros electrónicos não são saudáveis, mas pelo menos menos menos maus?
O meu argumento é, em primeiro lugar, que ninguém pode quantificar o quanto menos mau significa. Há cálculos aproximados que dizem que o cigarro electrónico é 95% menos mau em comparação com o cigarro convencional. No entanto, é importante saber que estes 95% resultam de um painel de uma dúzia de peritos a quem foi perguntado como estimam o perigo, e o valor médio desta estimativa foi de 95%. No entanto, não existe base científica para tal quantificação. Depois, argumenta-se por vezes que existem estudos toxicológicos que mostram que certas substâncias estão menos contidas do que no tabaco. Mas mesmo a partir de tais números não se pode extrapolar para um efeito no organismo, isso não funciona. Por conseguinte, dizemos que não se pode oferecer um produto como alternativa cujo efeito nocivo sobre a saúde é suposto, mas ninguém sabe o quanto menos nocivo é em comparação com os cigarros. Além disso, a maioria dos fumadores que mudam para cigarros electrónicos (60-80%) ainda continuam a consumir tabaco. O Ministério Federal da Saúde também tomou uma posição nesta direcção, afirmando que ainda não é possível dizer se os cigarros electrónicos podem ser uma ajuda para desistir.
Mas isto não responde à pergunta anterior – como reage aos colegas que têm fumadores muito dependentes e dizem que a rejeição estrita dos novos produtos não corresponde à realidade prática?
Compreendo a frustração de muitos médicos, porque o desmame dos fumadores é um negócio extraordinariamente árduo e, como médico dos pulmões, também posso compreender que se desespera um pouco. Os bons conselhos de um médico são úteis, mas apenas para uma minoria de fumadores. A experiência na prática é que se chega a tão poucos, mesmo que sejam talvez 5 ou 6%, e assim fica-se com a impressão de que não tem qualquer utilidade. Depois basta agarrar em palhinhas e dizer ok, se eles gostam de fumar cigarros electrónicos, deixa-os, provavelmente é menos perigoso. O principal é afastá-los do tabaco. Mas pensamos que isso é demasiado míope, porque também os queremos afastar do vício da nicotina, e temos de fazer um esforço maior. A cessação do tabagismo na Alemanha não está simplesmente bem desenvolvida. Não temos uma boa rede de cuidados na área, essa seria outra questão a ser trabalhada com urgência. Outros países estão muito mais avançados. Em Inglaterra, por exemplo, existem clínicas de cessação do tabaco, onde os médicos primários sabem onde encaminhar as pessoas para a cessação do tabaco. Também temos pontos de contacto, mas estão tão dispersos que não é realmente controlável para muitos médicos numa base diária.
O que teria de acontecer, tanto por parte dos fabricantes como dos investigadores, para aceitar um cigarro electrónico ou vaporizador como alternativa ao cigarro clássico?
Assim, eu teria uma objecção fundamental à inalação de nicotina porque normalmente leva a uma dependência permanente. Este é um problema que nenhum fabricante será capaz de evitar. Não consigo imaginar que isto seja modificável. E para além disso, exigiria pelo menos que os efeitos para a saúde fossem documentados a longo prazo antes de se poder dizer que se trata de um produto seguro. Ter-se-ia de apresentar estudos de saúde em que uma coorte é seguida durante um período de, por exemplo, 10 anos e a partir do qual se pode ler os riscos para a saúde. Tais estudos ainda não existem, mas o e-cigarette não se encontra no mercado há tempo suficiente para isso. Mas a controvérsia nesse ponto irá certamente continuar. E também é um pouco irritante ter de lidar sempre com os cigarros electrónicos, porque já disse: Na verdade, temos um conjunto bastante bom de ferramentas para a cessação do tabaco.
A entrevista foi conduzida por Jens Dehn
Literatura:
- Cessação do tabaco com e-cigarettes? Uma declaração ad hoc da Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória (DGP), 2.11.2020; https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/Aktuelles/2020-11-02_DGP_Stellungnahme_Tabakentwoehnung_mit_E-Zigarette.pdf.
- Stöver H, et al.: New Ways to Curb Smoking: Tobacco Use & Harm Reduction (“Redução do Dano do Tabaco”) 2020; www.frankfurt-university.de/fileadmin/standard/Hochschule/Fachbereich_4/Forschung/ISFF/Veranstaltungen/Webinar_E-Zigaretten_2020/Positionspapier_E-Zigarette_final_12102020.pdf.
- Hering T: E-cigarettes – fiasco toxicológico ou melhor do que não fumar? Internista 2020; 61: 634-643.
- Hartmann-Boyce J, et al: Cigarros electrónicos para deixar de fumar. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020; 10: CD010216; doi: 10.1002/14651858.CD010216.pub4.
- Pfeifer M: E-cigarettes – arriscado para a saúde e não recomendado para deixar de fumar! In-ternist 2020; 61: 1106-1108.
- Kalkhoran S, Glantz SA: E-cigarettes e cessação do tabagismo no mundo real e clínico: uma revisão sistemática e meta-análise 2020; doi: 10.1016/S2213-2600(15)00521-4.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020; 2(4): 34-35