La ligne directrice recommande l’extrait spécial de Ginkgo biloba

Pour le traitement de la démence, on préconise une approche multimodale comprenant des mesures non médicamenteuses et médicamenteuses. Tant pour la maladie d’Alzheimer que pour les formes vasculaires et mixtes de démence, il existe entre autres une large base de preuves concernant un extrait propriétaire de ginkgo biloba. La ligne directrice recommande cette préparation phytopharmaceutique en particulier en cas de symptômes de démence légère à modérée pour améliorer la cognition et les fonctions quotidiennes.

Le guide S3 “Démences” entièrement révisé a été publié fin 2023 et remplace la version précédente de 2016 [1]. Les démences augmentent de manière exponentielle avec l’âge. Alors que la démence touche environ 0,1% de la population âgée de moins de 65 ans, sa prévalence est d’environ 13-16% dans le groupe d’âge des 80-84 ans [1]. La maladie d’Alzheimer est de loin la plus fréquente, représentant 60 à 80% de tous les cas ; les démences vasculaires dues à des troubles de la circulation sanguine dans le tissu cérébral sont les deuxièmes plus fréquentes. Parmi les causes plus rares, on trouve notamment la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy ou la démence frontotemporale, la fréquence des pathologies mixtes augmentant avec l’âge [2].

Le traitement dépend de la gravité et du stade de la maladie.

Le score MMST (Mini-Mental-Status-Test) est couramment utilisé pour évaluer la sévérité de la démence, mais il est important de noter que son utilisation doit se faire dans le cadre d’une évaluation clinique complète [3]. Selon le MMST, on distingue les niveaux suivants :

• facile : 20-26 points
• moyennement difficile : 10-19 points
• difficile : 0-9 points

On distingue également les formes de démence d’Alzheimer à début précoce de celles à début tardif, c’est-à-dire à partir de 65 ans, généralement à la fin des années 70 ou après, avec une progression lente et des troubles de la mémoire comme caractéristique principale. La prise en charge des personnes atteintes de démence dépend du stade de la maladie. Les options thérapeutiques disponibles comprennent des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses pour traiter les symptômes primaires de la démence (troubles cognitifs et altération des fonctions), ainsi que les symptômes psychologiques et comportementaux. Le trouble cognitif léger (mild cognitive impairment, MCI) est un syndrome précoce ou à risque important de démence et est de plus en plus diagnostiqué dans la pratique clinique. Dans la future CIM-11 et dans le DSM-5, le MCI est défini comme un trouble neurocognitif léger et dans le contexte de maladies neurodégénératives spécifiques, telles que la maladie d’Alzheimer [4,5].

Quelles sont les modalités thérapeutiques recommandées ?

En ce qui concerne les interventions non médicamenteuses, les personnes souffrant de troubles cognitifs légers se voient proposer, entre autres, un entraînement cognitif ou une stimulation cognitive. L’entraînement physique (musculation et/ou entraînement aérobie) est également évalué avec un niveau de recommandation B pour ce sous-groupe de patients. Dans une méta-analyse de 33 études (n = 1389), l’utilisation de l’entraînement cognitif a également eu un effet modéré (différence de moyenne standardisée : 0,42 ; IC 95% : 0,23 à 0,62) sur la cognition dans la démence légère à modérée, avec des indications d’effets persistants après la fin de l’intervention. L’entraînement cognitif peut être dispensé par des médecins, mais aussi par des (neuro)psychologues, des ergothérapeutes ou des éducateurs sociaux.
En ce qui concerne les options de traitement médicamenteux, plusieurs options thérapeutiques symptomatiques sont mentionnées. L’éventail des pharmacothérapies de synthèse recommandées pour la démence de type Alzheimer comprend en premier lieu les inhibiteurs de l’acétylcholine stérase (AchE) (donépézil, galantamine, rivastigmine) et la mémantine**. Il est déconseillé d’associer les inhibiteurs AchE à la mémantine. En cas de démence vasculaire, le donépézil, la galantamine ou la mémantine peuvent être utilisés conformément à la ligne directrice.

** non recommandé pour la démence légère d’Alzheimer en raison du manque de preuves d’efficacité

Éléments de preuve sur le Ginkgo biloba EGb 761®.

Parmi les produits phytothérapeutiques, l’utilisation de l’extrait de Ginkgo biloba EGb 761® est privilégiée. En Suisse, ce médicament est remboursé sous le nom commercial de Tebokan® [6]. Sur la base des résultats d’études correspondantes, la directive attribue au Ginkgo biloba EGb 761® (240 mg) un bénéfice pour l’amélioration des fonctions quotidiennes et de la cognition, en particulier chez les personnes atteintes de démence et de symptômes comportementaux non psychotiques (p. ex. anxiété, dépression). Plusieurs études randomisées et contrôlées ont été menées sur l’efficacité du Ginkgo biloba EGb 761®. Les populations étudiées comprenaient des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, de démence mixte et de démence vasculaire de sévérité légère à modérée. Une méta-analyse portant sur 9 études et 2 561 personnes a montré une différence de moyenne standardisée statistiquement significative de -2,86 (IC à 95% : -3,18 à -2,54) sur la cognition et de -0,36 (IC à 95% : -0,44 ; -0,28) sur les fonctions quotidiennes par rapport au placebo. Les effets étaient similaires dans le sous-groupe de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et dans les sous-groupes de personnes atteintes de démence mixte et vasculaire. Dans le groupe de personnes présentant des symptômes neuropsychiatriques non psychotiques (p. ex. anxiété, dépression), les effets étaient plus importants que dans le groupe global. Aucune augmentation des taux d’effets secondaires n’a été observée par rapport au placebo [7].

Les auteurs du guide soulignent que les études menées sur le Ginkgo biloba EGb 761® ont généralement des critères d’inclusion plus larges que les études sur les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ou la mémantine. En outre, d’autres instruments ont parfois été utilisés pour saisir les critères d’évaluation, ce qui limite la possibilité de comparer directement les données entre les interventions.

Outre l’efficacité et les taux généraux d’effets secondaires, la question du risque de saignement est abordée en particulier. Une méta-analyse basée sur 18 études randomisées et contrôlées a examiné l’effet des extraits de feuilles de Ginkgo biloba standardisés sur les paramètres de l’hémostase en relation avec le risque de saignement. La comparaison de la différence moyenne à la fin du traitement ou de la variation de la valeur initiale pendant le traitement entre les groupes placebo et verum a abouti à la conclusion qu’il n’y avait pas de preuve d’un risque accru de saignement [8].

Littérature :

1. Bahar-Fuchs A, et al.: Cognitive training for people with mild to moderate dementia. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3(3): CD013069.
2. DGN & DGPPN (Hrsg.): S3-Leitlinie Demenzen, Version 4.0, 28.11.2023, AWMF-Registernummer 038/013.
3. Gaugler J, et al.: Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers & Dementia 2022; 18(4): 700–789.
4. Piersma D, et al.: The MMSE should not be the sole indicator of fitness to drive in mild Alzheimer’s dementia. Acta Neurol Belg 2018; 118(4): 637–642.
5. ICD-11. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 11. Revision 2023b.
6. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.): American Psychiatric Publishing, Inc. 2013. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
7. Swissmedic: Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 24.06.2024)
8. Tan MS, et al.: Efficacy and adverse effects of ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2015; 43(2): 589–603.
9. Kellermann AJ, Kloft C: Is there a risk of bleeding associated with standardized Ginkgo biloba extract therapy? A systematic review and meta-analysis. Pharmacotherapy 2011; 31(5): 490–502.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2024 ; 19(7) : 29-30