La linea guida raccomanda l’estratto speciale di Ginkgo biloba

Per il trattamento della demenza si sta diffondendo un concetto multimodale, che comprende misure non farmacologiche e farmacologiche. Esiste un’ampia base di prove a favore di un estratto di Ginkgo biloba proprietario per la malattia di Alzheimer e per le forme vascolari e miste di demenza. La linea guida raccomanda questo preparato fitofarmacologico in particolare per i sintomi di demenza da lieve a moderata, per migliorare la cognizione e le funzioni quotidiane.

La linea guida S3 “Demenza”, completamente rivista, è stata pubblicata alla fine del 2023 e sostituisce la versione precedente del 2016 [1]. La demenza aumenta esponenzialmente con l’età. Mentre circa lo 0,1% della popolazione al di sotto dei 65 anni è affetto da demenza, la prevalenza nella fascia di età 80-84 anni è di circa il 13-16% [1]. La causa di gran lunga più comune è la malattia di Alzheimer, che rappresenta il 60-80% di tutti i casi; la seconda causa più comune sono le demenze vascolari, causate da disturbi circolatori del tessuto cerebrale. Le cause più rare includono il morbo di Parkinson, la demenza a corpi di Lewy o la demenza frontotemporale, con una frequenza di patologie miste che aumenta con l’età [2].

Il trattamento dipende dalla gravità o dallo stadio della malattia.

Il punteggio MMST (Mini-Mental Status Test) è comunemente utilizzato per classificare la gravità della demenza, anche se va notato che deve essere utilizzato come parte di una valutazione clinica completa [3]. Secondo il MMST, si distingue tra le seguenti manifestazioni:

• facile: 20-26 punti
• moderato: 10-19 punti
• difficile: 0-9 punti

Inoltre, si distingue tra le forme di demenza di Alzheimer ad esordio precoce e quelle ad esordio tardivo, ossia quelle con esordio a partire dai 65 anni, di solito alla fine degli anni ’70 o più tardi, con una progressione lenta e con il deterioramento della memoria come caratteristica principale. L’assistenza alle persone affette da demenza dipende dallo stadio. Le opzioni di trattamento comprendono misure farmacologiche e non farmacologiche per trattare i sintomi primari della demenza (disturbi cognitivi e compromissione funzionale), nonché i sintomi psicologici e comportamentali. Il deterioramento cognitivo lieve ( MCI) è un’importante sindrome precoce o di rischio di demenza e viene sempre più diagnosticato nella pratica clinica. [4,5]Nei futuri ICD-11 e DSM-5, l’MCI è definito come un disturbo neurocognitivo lieve e nel contesto di specifiche malattie neurodegenerative, come la malattia di Alzheimer.

Quali modalità di trattamento sono consigliate?

Tra gli interventi non farmacologici, l’implementazione dell’allenamento cognitivo o della stimolazione cognitiva è suggerita per le persone con decadimento cognitivo lieve. Anche l’allenamento fisico (allenamento della forza e/o allenamento aerobico) è valutato con il grado di raccomandazione B per questo sottogruppo di pazienti. In una meta-analisi di 33 studi (n = 1389), l’uso del training cognitivo ha ottenuto un effetto moderato (differenza media standardizzata: 0,42; 95% CI da 0,23 a 0,62) sulla cognizione nella demenza lieve o moderata, con indicazioni di effetti duraturi dopo la fine dell’intervento.
Il training cognitivo può essere effettuato da medici, ma anche da (neuro-)psicologi, terapisti occupazionali o pedagoghi sociali. Per il trattamento farmacologico sono elencate diverse opzioni di trattamento sintomatico. Lo spettro di agenti farmacoterapeutici sintetici raccomandati per la demenza di tipo Alzheimer comprende principalmente gli inibitori dell’acetilcolina sterasi (AchE) (donepezil, galantamina, rivastigmina) e la memantina**. La combinazione di inibitori dell’AchE con la memantina non è raccomandata. Secondo la linea guida, donepezil, galantamina o memantina possono essere utilizzati per la demenza vascolare.

** Non è raccomandato per la demenza di Alzheimer lieve a causa della mancanza di prove di efficacia.

Prove per Ginkgo biloba EGb 761®

Tra i fitoterapici, l’uso dell’estratto di Ginkgo biloba EGb 761® è favorito. In Svizzera, questo farmaco è autorizzato dalle compagnie di assicurazione sanitaria con il nome commerciale Tebokan® [6]. Nella linea guida, al Ginkgo biloba EGb 761® (240 mg) viene attribuito un beneficio per il miglioramento delle funzioni quotidiane e della cognizione, in particolare nelle persone con demenza e sintomi comportamentali non psicotici (ad esempio, ansia, depressione), sulla base dei risultati degli studi corrispondenti. Sono disponibili diversi studi controllati randomizzati sull’efficacia del Ginkgo biloba EGb 761®. Le popolazioni degli studi includevano persone con demenza di Alzheimer, demenza mista e demenza vascolare di gravità lieve o moderata. Una meta-analisi di 9 studi con 2.561 persone ha mostrato una differenza media standardizzata statisticamente significativa di -2,86 (95% CI: da -3,18 a -2,54) per la cognizione e -0,36 (95% CI -0,44; -0,28) per le funzioni quotidiane rispetto al placebo. Gli effetti sono stati altrettanto pronunciati nel sottogruppo di persone con demenza di Alzheimer e nei sottogruppi con demenza mista e vascolare. Nel gruppo di persone con sintomi neuropsichiatrici non psicotici (ad esempio, ansia, depressione), gli effetti sono stati maggiori rispetto al gruppo generale. Non si è registrato un aumento degli effetti collaterali nel confronto con il placebo [7].

Gli autori della linea guida sottolineano che gli studi condotti sul Ginkgo biloba EGb 761® di solito hanno criteri di inclusione più ampi rispetto agli studi sugli inibitori dell’acetilcolinesterasi o sulla memantina. Inoltre, a volte sono stati utilizzati altri strumenti per registrare gli endpoint, per cui un confronto diretto dei dati tra gli interventi è possibile solo in misura limitata.

Oltre all’efficacia e ai tassi generali di effetti collaterali, viene discussa in particolare la questione del rischio di sanguinamento. In una meta-analisi basata su 18 studi randomizzati e controllati, è stato studiato l’effetto degli estratti standardizzati di foglie di Ginkgo biloba sui parametri dell’emostasi in relazione al rischio di sanguinamento. Un confronto tra la differenza media alla fine del trattamento o la variazione del valore basale durante il trattamento tra i gruppi verum e placebo ha portato alla conclusione che non ci sono prove corrispondenti di un aumento del rischio di sanguinamento [8].

Letteratura:

1. Bahar-Fuchs A, et al.: Cognitive training for people with mild to moderate dementia. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3(3): CD013069.
2. DGN & DGPPN (Hrsg.): S3-Leitlinie Demenzen, Version 4.0, 28.11.2023, AWMF-Registernummer 038/013.
3. Gaugler J, et al.: Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers & Dementia 2022; 18(4): 700–789.
4. Piersma D, et al.: The MMSE should not be the sole indicator of fitness to drive in mild Alzheimer’s dementia. Acta Neurol Belg 2018; 118(4): 637–642.
5. ICD-11. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 11. Revision 2023b.
6. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.): American Psychiatric Publishing, Inc. 2013. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
7. Swissmedic: Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 24.06.2024)
8. Tan MS, et al.: Efficacy and adverse effects of ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2015; 43(2): 589–603.
9. Kellermann AJ, Kloft C: Is there a risk of bleeding associated with standardized Ginkgo biloba extract therapy? A systematic review and meta-analysis. Pharmacotherapy 2011; 31(5): 490–502.

MEDICINA GENERALE 2024; 19(7): 29-30