La directriz recomienda el extracto especial de Ginkgo biloba

Se está propagando un concepto multimodal para el tratamiento de la demencia, que incluye medidas no farmacológicas y farmacológicas. Existe una amplia base de pruebas a favor de un extracto patentado de Ginkgo biloba para la enfermedad de Alzheimer, así como para las formas vasculares y mixtas de demencia. La directriz recomienda este preparado fitofarmacológico en particular para los síntomas de demencia de leves a moderados con el fin de mejorar la cognición y las funciones cotidianas.

La directriz S3 “Demencia”, completamente revisada, se publicó a finales de 2023 y sustituye a la versión anterior de 2016 [1]. La demencia aumenta exponencialmente con la edad. Mientras que alrededor del 0,1% de la población menor de 65 años está afectada por la demencia, la prevalencia en el grupo de edad de 80-84 años se sitúa en torno al 13-16% [1]. La más común con diferencia es la enfermedad de Alzheimer, que representa el 60-80% de todos los casos; las segundas más comunes son las demencias vasculares causadas por trastornos circulatorios del tejido cerebral. Entre las causas más raras se encuentran la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy o la demencia frontotemporal, y la frecuencia de las patologías mixtas aumenta con la edad [2].

El tratamiento depende de la gravedad o el estadio de la enfermedad

La puntuación del MMST (Mini-Mental Status Test) se utiliza habitualmente para clasificar la gravedad de la demencia, aunque debe tenerse en cuenta que debe emplearse como parte de una evaluación clínica exhaustiva [3]. Según el MMST, se distinguen las siguientes manifestaciones:

• fácil: 20-26 puntos
• moderado: 10-19 puntos
• difícil: 0-9 puntos

Además, se distingue entre las formas de demencia de Alzheimer de inicio precoz y las de inicio tardío, es decir, las que aparecen a partir de los 65 años, normalmente a finales de los 70 o más tarde, con una progresión lenta y con el deterioro de la memoria como característica principal. El cuidado de las personas con demencia depende del estadio. Las opciones de tratamiento incluyen medidas farmacológicas y no farmacológicas para tratar los síntomas primarios de la demencia (trastornos cognitivos y deterioro funcional), así como los síntomas psicológicos y conductuales. El deterioro cognitivo leve (DCL) es un importante síndrome precoz o de riesgo de demencia y cada vez se diagnostica más en la práctica clínica. [4,5]En las futuras CIE-11 y DSM-5, el DCL se define como un trastorno neurocognitivo leve y en el contexto de enfermedades neurodegenerativas específicas, como la enfermedad de Alzheimer .

¿Qué modalidades de tratamiento se recomiendan?

Entre las intervenciones no farmacológicas, se sugiere la realización de entrenamiento cognitivo o estimulación cognitiva para las personas con deterioro cognitivo leve. El entrenamiento físico (entrenamiento de fuerza y/o entrenamiento aeróbico) también se califica con un grado de recomendación B para este subgrupo de pacientes. En un metaanálisis de 33 estudios (n = 1389), el uso del entrenamiento cognitivo también logró un efecto moderado (diferencia de medias estandarizada: 0,42; IC del 95%: 0,23 a 0,62) sobre la cognición en la demencia leve a moderada, con indicios de efectos duraderos tras el final de la intervención.
El entrenamiento cognitivo puede ser llevado a cabo por médicos, pero también por (neuro)psicólogos, terapeutas ocupacionales o pedagogos sociales. Para el tratamiento farmacológico se enumeran diversas opciones de tratamiento sintomático. El espectro de agentes farmacoterapéuticos sintéticos recomendados para la demencia de tipo Alzheimer incluye principalmente los inhibidores de la acetilcolina esterasa (AchE) (donepezilo, galantamina, rivastigmina) y la memantina**. No se recomienda la combinación de inhibidores de la AchE con memantina. Según la directriz, el donepezilo, la galantamina o la memantina pueden utilizarse para la demencia vascular.

** No se recomienda para la demencia leve de Alzheimer por falta de pruebas de su eficacia.

Evidencias sobre el Ginkgo biloba EGb 761

Entre los fitoterapéuticos, se favorece el uso del extracto de Ginkgo biloba EGb 761®. En Suiza, este medicamento está autorizado por las compañías de seguros de enfermedad con el nombre comercial de Tebokan® [6]. En la directriz, se atribuye al Ginkgo biloba EGb 761® (240 mg) un beneficio para mejorar las funciones cotidianas y la cognición, sobre todo en personas con demencia y síntomas conductuales no psicóticos (por ejemplo, ansiedad, depresión), basándose en los resultados de los estudios correspondientes. Se dispone de varios ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia del Ginkgo biloba EGb 761®. Las poblaciones de estudio incluían personas con demencia de Alzheimer, demencia mixta y demencia vascular de gravedad leve a moderada. Un metaanálisis de 9 estudios con 2.561 personas mostró una diferencia de medias estandarizada estadísticamente significativa de -2,86 (IC 95%: -3,18 a -2,54) para la cognición y de -0,36 (IC 95%: -0,44; -0,28) para las funciones cotidianas en comparación con el placebo. Los efectos fueron igual de pronunciados en el subgrupo de personas con demencia de Alzheimer que en los subgrupos con demencia mixta y vascular. En el grupo de personas con síntomas neuropsiquiátricos no psicóticos (por ejemplo, ansiedad, depresión), los efectos fueron mayores que en el grupo general. En la comparación con placebo no se observó un aumento de los efectos secundarios [7].

Los autores de las directrices señalan que los estudios realizados sobre el Ginkgo biloba EGb 761® suelen tener criterios de inclusión más amplios que los estudios sobre los inhibidores de la acetilcolinesterasa o la memantina. Además, a veces se utilizaron otros instrumentos para registrar los criterios de valoración, por lo que la comparación directa de los datos entre las intervenciones sólo es posible hasta cierto punto.

Además de la eficacia y los índices generales de efectos secundarios, se analiza en particular la cuestión del riesgo de hemorragia. En un metaanálisis basado en 18 ensayos aleatorizados y controlados, se investigó el efecto de los extractos estandarizados de hojas de Ginkgo biloba sobre los parámetros de hemostasia en relación con el riesgo de hemorragia. Una comparación de la diferencia media al final del tratamiento o del cambio en el valor inicial durante el tratamiento entre los grupos de verum y placebo dio como resultado la conclusión de que no existen pruebas correspondientes de un mayor riesgo de hemorragia [8].

Literatura:

1. Bahar-Fuchs A, et al.: Cognitive training for people with mild to moderate dementia. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3(3): CD013069.
2. DGN & DGPPN (Hrsg.): S3-Leitlinie Demenzen, Version 4.0, 28.11.2023, AWMF-Registernummer 038/013.
3. Gaugler J, et al.: Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers & Dementia 2022; 18(4): 700–789.
4. Piersma D, et al.: The MMSE should not be the sole indicator of fitness to drive in mild Alzheimer’s dementia. Acta Neurol Belg 2018; 118(4): 637–642.
5. ICD-11. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 11. Revision 2023b.
6. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.): American Psychiatric Publishing, Inc. 2013. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
7. Swissmedic: Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 24.06.2024)
8. Tan MS, et al.: Efficacy and adverse effects of ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2015; 43(2): 589–603.
9. Kellermann AJ, Kloft C: Is there a risk of bleeding associated with standardized Ginkgo biloba extract therapy? A systematic review and meta-analysis. Pharmacotherapy 2011; 31(5): 490–502.

PRÁCTICA MÉDICA GENERAL 2024; 19(7): 29-30