Mise à jour des recommandations de traitement sur la dépression et le burnout

Le professeur Edith Holsboer-Trachsler, Bâle, a donné un aperçu de la mise à jour des recommandations sur le traitement somatique des troubles dépressifs unipolaires en 2016 et a présenté les premières recommandations de traitement suisses sur le burnout.

La rémission (absence de symptômes résiduels, guérison complète) reste l’objectif principal du traitement des troubles dépressifs unipolaires, comme c’était déjà le cas en 2010, et rien n’a changé depuis. Mais les taux de réussite sont décevants : 50% de non-adhérence dans le traitement aigu, et jusqu’à 70% des patients ne suivent pas les recommandations du médecin dans la phase de traitement d’entretien [4,7]. Le professeur Holsboer-Trachsler a identifié l’une des causes de cette situation comme étant le manque d’égalité entre le patient et le médecin. Les patients ont une conception différente de la maladie et le médecin traitant ne parvient pas à obtenir du patient un engagement durable envers le traitement convenu. L’objectif est – sur la base de la démarche d’éducation du patient expliquée en détail dans les recommandations [1,2] – d’aboutir à une décision participative, condition importante pour améliorer le taux de participation.

Le test génétique ^ABCB1®, qui permet de déterminer si un antidépresseur a des chances d’être efficace, a été ajouté aux recommandations (figure 1). Ce test génétique coûte environ 200 CHF et est recommandé avant la mise en place d’un traitement médicamenteux ainsi qu’en cas de réponse partielle ou de non-réponse à un médicament à une dose adéquate après deux à quatre semaines de traitement. Une réponse partielle est présente dans 26-49% de diminution de la sévérité de la symptomatologie dépressive globale, une non-réponse dans ≤ 25%.

En Suisse, le test génétique ^ABCB1® est actuellement réalisé par Labor Viollier (www.viollier.ch) et labor team w AG (www.team-w.ch) (voir à ce sujet www.abcb1-test.ch).

Thérapie personnalisée

Le gène ABCB1 influence la pénétration de certaines substances dans le cerveau au niveau de ce que l’on appelle la barrière hémato-encéphalique. Il s’agit d’une barrière physiologique entre la circulation sanguine et le tissu cérébral. La “molécule sentinelle” (P-glycoprotéine/P-gp) est codée par le gène ABCB1 et protège le cerveau, entre autres, contre l’intrusion de molécules protéiques circulant dans le sang et de substances étrangères à l’organisme. Ce mécanisme concerne également les substrats des antidépresseurs.

Il existe deux variantes de gènes sur lesquelles un test donne des informations : La variante 1 permet un passage facilité, la variante 2 un passage réduit [8,12]. Les avantages de ce test sont qu’il ne doit être effectué qu’une fois dans la vie et qu’il permet des traitements plus efficaces avec moins d’effets secondaires et des taux de rémission plus élevés [9,10,12].

Les recommandations incluent une liste d’antidépresseurs, leurs mécanismes d’action et les posologies standard. Les préparations à base de millepertuis, y compris pour le traitement d’entretien, ainsi que la vortioxétine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, ont été ajoutés à la mise à jour. Les recommandations mises à jour ne donnent pas d’indications supplémentaires sur la manière de déterminer le bon médicament pour le traitement – les critères orientés vers le diagnostic ne sont pas assez évidents, a expliqué le professeur Holsboer-Trachsler. Elle a donné un bref aperçu de l’évaluation (tableau 1), mais a également fait référence à l’expertise du médecin sur la base de sa propre expérience et de l’évaluation du patient individuel.

Les recommandations de traitement après typage ABCB1 prévoient deux possibilités pour la variante 2 du gène (passage réduit du médicament) : l’augmentation de la dose d’un substrat P-gp ou l’utilisation d’un substrat P-gp non à la dose standard. (Tab.2). En principe, le professeur Holsboer-Trachsler a recommandé des doses plus faibles que les doses standard pour le traitement en cas de variante génétique 1 – c’est-à-dire en cas de passage facilité – afin de réduire au maximum les effets secondaires. Pour les doses supérieures à la dose standard, en cas de diminution du transit, des stratégies d’escalade précoces doivent être mises en place.

Recommandations sur le burnout

Dans la deuxième partie de son exposé, le professeur Holsboer-Trachsler a présenté les recommandations thérapeutiques du Réseau suisse d’experts sur le burnout (SEB) avec la collaboration de la SSAD [5,6] et a commencé par une mise au point : le burnout est un état d’épuisement total (CIM-10 : Z 73.0), mais pas une catégorie de maladie. Il s’agit d’un auto-diagnostic fréquent des patients. Il n’existe pas de lignes directrices en matière de diagnostic. Le burnout décrit un processus associé au stress, “qui peut conduire à des maladies psychiatriques et somatiques secondaires en cas de chronicité d’une exposition continue au stress” [6].

Pour le traitement d’un burnout avec des troubles légers sans dépression, il est recommandé d’utiliser des méthodes de relaxation, des stratégies de gestion du stress, des exercices de pleine conscience, des produits phytothérapeutiques, des psychothérapies et du coaching, et surtout du sport et des contacts sociaux – souvent accompagnés d’interventions de psychologie du travail.

En cas de troubles importants accompagnés de dépressions, les interventions psychiatriques antidépressives interviennent conformément aux recommandations de traitement suisses, jusqu’à l’hospitalisation si nécessaire. Des stratégies personnalisées de réinsertion dans le monde du travail, un coaching et d’autres options de traitement sont adaptés aux patients en fonction de leurs préférences et de leur réponse aux diverses offres.

Les symptômes liés au stress sont souvent refoulés par les patients et l’environnement de travail au cours des premières phases. Il est important d’aborder rapidement les comportements qui indiquent un burnout. C’est la seule façon d’éviter les conséquences plus graves d’un processus de burnout prolongé.

Littérature :

Holsboer-Trachsler E, et al. : Recommandations. Le traitement somatique des troubles dépressifs unipolaires. 1ère partie. Forum Med Suisse 2010 ; 10 (46) : 802-809.
Holsboer-Trachsler E, et al. : Recommandations. Le traitement somatique des troubles dépressifs unipolaires. 2ème partie. Forum Med Suisse 2010 ; 10 (47) : 818-822.
Holsboer-Trachsler E, et al. : Le traitement somatique des troubles dépressifs unipolaires : Mise à jour 2016, partie 1. Forum Med Suisse 2016 ; 16(35) : 716-724.
Holsboer-Trachsler E, et al. : Le traitement somatique des troubles dépressifs unipolaires : Mise à jour 2016, partie 2. Forum Med Suisse 2016 ; 16(36) : 739-743.
Hochstrasser B, et al. : Recommandations thérapeutiques du Réseau suisse d’experts sur le burnout (SEB), partie 1. Forum Med Suisse 2016 ; 16(25) : 538-541.
Hochstrasser B, et al. : Recommandations thérapeutiques du Réseau suisse d’experts sur le burnout (SEB), partie 2. Forum Med Suisse 2016 ; 16 (26-27) : 561-566.
Kupfer DJ : Traitement à long terme de la dépression. J Clin Psychiatry 1991 ; 52 (Suppl) : 28-34.
http://abcb1-test.ch
Breitenstein B, et al : The clinical application of ABCB1 genotyping in antidepressant treatment : a pilot study. CNS Spectr 2014 Apr ; 19(2) : 165-175. doi : 10.1017/S1092852913000436. Epub 2013 Jul 23.
Uhr M, et al : Les polymorphismes dans le gène transporteur de drogue ABCB1 prédisent la réponse au traitement antidépresseur dans la dépression. Neuron 2008 Jan 24 ; 57(2) : 203-209. doi : 10.1016/j.neuron.2007.11.017.
S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie “Dépression unipolaire” de la Société allemande de psychiatrie, de psychothérapie et de neurologie (DGPPN). 2ème édition, version 1, novembre 2015 (www.versorgungsleitlinien.de).
Holsboer F, et al. : Le test ABCB1 pour optimiser le traitement par antidépresseurs. InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(6) : 36-39.