Des interventions telles que l'”Attempted Suicide Short Intervention” (ASSIP) peuvent réduire considérablement le risque de suicide. Un traitement ambulatoire permet d’éviter l’environnement souvent perçu comme stressant d’une unité psychiatrique de soins aigus, mais il soulage moins les proches. En cas de dépression résistante au traitement, la kétamine est un médicament ayant un bon effet antisocial disponible comme traitement complémentaire. La situation actuelle de pandémie représente un défi particulier. Parmi les mesures de soutien possibles dans ce contexte figurent la télémédecine et les activités de groupe adaptées.
Cette année, il est particulièrement intéressant d’accorder une attention particulière à la santé mentale. Nous vous présentons les nouveautés psychiatriques, psychothérapeutiques et psychopharmacologiques et, à la fin de l’article, nous rapportons brièvement les particularités que la pandémie COVID-19 implique.
“Attempted Suicide Short Intervention” (ASSIP)
Outre les maladies psychiques, en particulier la dépression et la schizophrénie, qui peuvent s’accompagner d’un sentiment de désespoir et de détresse, voire d’une envie pressante de mourir, un facteur de risque important pour la suicidalité est une tentative de suicide au cours de l’année précédente. Outre la nature d’une précédente tentative de suicide, la disponibilité de moyens de suicide et les actes préparatoires jouent un rôle important dans l’évaluation du risque. Statistiquement, le risque d’une nouvelle tentative de suicide est le plus élevé 30 jours après la sortie d’un traitement hospitalier.
Les cliniques psychiatriques (par exemple à Berne, Zurich, Soleure) proposent aux patients qui ont survécu à une tentative de suicide un concept spécial de traitement et de prévention d’autres tentatives de suicide . Des thérapeutes formés travaillent avec les patients dans un cadre défini. Des entretiens structurés ont lieu et sont enregistrés sur vidéo.
Une thérapie brève intensive de trois séances est complétée par une offre de contact épistolaire soutenue et personnalisée sur deux ans. L’offre ne vise pas à remplacer un traitement psychothérapeutique, mais à apporter un bénéfice supplémentaire. Comment : lors du premier rendez-vous, un entretien sur le contexte de la tentative de suicide a lieu, il est enregistré sur vidéo. Lors du deuxième rendez-vous, l’entretien enregistré est visionné avec le patient et régulièrement interrompu pour des réflexions et des informations supplémentaires. Ensuite, les modèles et processus qui précèdent une crise suicidaire sont clarifiés et des mesures de comportement préventives possibles sont élaborées. Elles sont consignées par écrit à l’attention du client. Un autre rendez-vous, facultatif, permet ensuite de mettre en pratique les stratégies préventives élaborées. Par la suite, une prise de contact par lettre est effectuée pendant au moins deux ans : tous les 3 mois la première année, tous les 6 mois la deuxième année.
L’intervention décrite ci-dessus, en abrégé ASSIP , peut réduire considérablement le risque de suicide. Dans le cadre d’une étude, l’université de Berne a suivi des patients après une tentative de suicide, dont une partie a perçu cette intervention d’un nouveau genre. Les données recueillies permettent de constater une réduction de 80% du risque de nouvelles tentatives de suicide au cours des 24 premiers mois par rapport au traitement habituel.
Traitement à domicile
Des modèles de soins intégratifs apparaissent de temps en temps. des traitements attrayants et innovants. A Bâle, Berne, Lausanne, au Tessin, à Zurich, Lucerne et en Argovie, et peut-être dans un avenir proche dans le canton de Bâle-Campagne et à Saint-Gall, les patients qui suivent un traitement psychiatrique ont l’option de mettre en balance un traitement hospitalier et un traitement à domicile au moyen d’une thérapie de proximité, qualifiée et multimodale. Dans ce cas, les médecins, psychologues, infirmiers et thérapeutes spécialisés assurent un traitement étroit à domicile. Cette option n’est pas indiquée en cas de troubles de la dépendance (si la dépendance est au premier plan) et de suicidalité aiguë en l’absence de concertation.
Les avantages pour tous les autres patients sont évidents : un traitement dans un environnement familier permet d’éviter l’environnement souvent perçu comme stressant d’un service de soins psychiatriques aigus. L’environnement social est étroitement impliqué et le traitement est fortement axé sur les ressources. Toutefois, les proches sont moins soulagés que lorsqu’un membre de la famille atteint d’une maladie mentale est pris en charge dans une clinique. De même, certaines thérapies spécialisées ne peuvent pas être proposées -en dehors des cliniques. Les offres mentionnées sont bien acceptées, mais il existe encore peu d’études permettant d’objectiver l’efficacité et les éventuelles faiblesses du traitement à domicile.
Médecine personnalisée : test ABCB1 et autres procédures
Toutes les tentatives de traitement médicamenteux d’un épisode dépressif modéré ou sévère n’aboutissent pas au résultat escompté. Un test génétique doit servir à estimer la concentration de certains médicaments psychotropes dans le cerveau. Il s’agit d’une étape vers la médecine personnalisée. Différentes approches sont utilisées pour planifier une pharmacothérapie ciblée. Le gène ABCB1 code pour une “molécule gardienne” (glycoprotéine P, en abrégé P-gp) de la barrière hémato-encéphalique. Différentes stratégies sont recommandées en matière de pharmacothérapie, en fonction du génotype identifié. Pour deux des quatre combinaisons d’allèles, une escalade, c’est-à-dire une augmentation de la dose même au-delà de la dose maximale recommandée, est recommandée ; pour les deux autres, elle est déconseillée. De nombreux antidépresseurs, par exemple les ISRS paroxétine, sertraline, vortioxétine, citalopram et escitalopram, l’ISRS venlafaxine, les tricycliques amitriptyline et amitriptyline oxyde, nortriptyline, trimipramine, ainsi que le lévomilnacipran, la vilazodone et même l’hypericum (millepertuis) sont des substrats de la P-gp. Les non-substrats de la glycoprotéine P sont la fluoxétine, la mirtazapine, l’agomélatine et le bupropion. Il est recommandé dans les recommandations de traitement de la SSAD, mais pas dans les lignes directrices S3 allemandes. Le coût d’environ 248 CHF n’est pas pris en charge par la plupart des caisses d’assurance maladie.
Il existe également des tests permettant d’évaluer l’activité enzymatique hépatique : Les tests du cytochrome P450 (par ex. CYP2D6 et CYP2C19) permettent d’évaluer la dégradation des médicaments (métabolisation lente ou rapide). Leur pertinence est limitée et les études sont encore insatisfaisantes.
Dans la pratique clinique quotidienne, on peut le plus facilement supposer que l’effet d’un antidépresseur est positif si les critères suivants sont remplis :
A. efficacité antérieure et/ou
B. Réponse au traitement au cours de la première semaine (en cas de prise d’une dose considérée comme efficace).
En outre, en cas d’inefficacité ou de doute sur l’adhérence, il est conseillé de procéder rapidement à un dosage sérique.
La kétamine, une option de traitement pour la dépression résistante aux traitements
Avec la kétamine, on dispose d’un médicament bien connu en anesthésie pour le traitement complémentaire des dépressions uni- et bipolaires résistantes au traitement, avec un bon effet antisocial. Le mécanisme d’action est différent de celui des antidépresseurs courants, à savoir un blocage du récepteur NMDA (glutamate). L’effet moléculaire de la kétamine ne se limite cependant pas à cela, on pense qu’il y a des changements dans les systèmes GABAergiques, dopaminergiques ainsi que dans le système de second messager. L’amélioration de la neuroplasticité est considérée comme essentielle pour obtenir l’effet souhaité. Ainsi, les patients peuvent éventuellement bénéficier à nouveau d’une psychothérapie et surmonter le biais cognitif typique. Dans ce traitement, également décrit comme une “pharmacothérapie de rupture”, des doses subanesthésiques sont administrées par voie intraveineuse 1 à 2 fois par semaine. En règle générale, six perfusions au total sont programmées. En combinaison avec des benzodiazépines, l’efficacité est réduite. Les effets secondaires peuvent inclure une dissociation, des vertiges, des nausées, des vomissements et une augmentation de la pression artérielle. Le traitement n’est pas indiqué en cas de symptômes psychotiques aigus, de troubles de la dépendance avec consommation mixte, de maladies cardiaques et d’augmentation de la pression intraoculaire ainsi que de maladies démentielles.
Depuis février 2020, le spray nasal à la S-kétamine de la société Janssen (Spravato®) est également autorisé en Suisse pour le traitement add-on des dépressions résistantes au traitement. Les psychiatres posent l’indication et doivent obtenir une garantie de prise en charge avant le début du traitement.
Troubles de la douleur liés au stress
La tendance, connue sous le nom de “crise des opioïdes”, à consommer des opioïdes en grande quantité pour des indications à remettre en question, avec pour conséquence une augmentation rapide du nombre de cas de dépendance et de toutes leurs complications, est un sujet de société, et pas seulement aux États-Unis. Le fentanyl, l’hydromorphone, la morphine, la méthadone, l’oxycodone et la péthidine sont également largement prescrits en Suisse. Les prescriptions ont été multipliées par 23 entre 1985 et 2015, passant de 18 à 421 mg par habitant et par an. Les chiffres sont donc 1,4 fois plus élevés que la moyenne européenne, et nous sommes tristement classés au n°7 mondial . La recommandation reste la même : les opioïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter les douleurs chroniques, sauf en cas de cancer. Il convient en particulier de souligner que les opioïdes ne sont pas efficaces contre les douleurs psychosomatiques et les troubles somatoformes douloureux .
Les troubles de la douleur dont l’origine peut être induite par le stress comprennent le syndrome de fibromyalgie, les céphalées de tension, les troubles somatoformes douloureux, le bruxisme ou le dysfonctionnement cranio-mandibulaire et les douleurs dorsales non radiculaires (souvent au niveau des cervicales et des lombaires). Le traitement de la douleur dans le cerveau est influencé par le “système de traitement du stress”. Un dysfonctionnement de l’un peut donc affecter l’autre. Il n’est pas rare que le stress chronique, dû par exemple aux conditions de vie actuelles ou à un traumatisme précoce, se fraie un chemin vers des douleurs chroniques.
En cas de suspicion de somatisation, il vaut la peine d’explorer prudemment l’anxiété. Une personnalité de base anxieuse, l’hyperémotivité et les intrusions/flashbacks indiquent une vulnérabilité accrue à cet égard. En outre, il peut être utile de clarifier le degré de perfectionnisme, de suractivité (professionnelle) et d’orientation vers la performance. Le médecin de confiance peut procéder à une exploration minutieuse des conditions de développement dans l’enfance et l’adolescence, non seulement en ce qui concerne les traumatismes psychologiques, mais aussi la négligence émotionnelle et l’exclusion précoce, ainsi que les expériences de douleur précoce d’origine médicale.
Le cadre psychothérapeutique permet de clarifier les stratégies d’adaptation et les stratégies d’adaptation inadaptées ainsi que la typologie de l’attachement. Les unités spécialisées dans le traitement de la douleur chronique proposent une psychoéducation, des méthodes de relaxation, des psychothérapies de groupe et des entretiens individuels ainsi que des soins somatiques, de la physiothérapie et du sport, le traitement des troubles du sommeil ainsi que des conseils sociaux et une (ré)intégration au travail. Les thérapies régénératives passives, comme les massages, sont considérées comme inefficaces. Les tests de stress basés sur le biofeedback (mise en évidence de la tension musculaire, mesure de la variabilité du rythme cardiaque et de la résistance de conduction cutanée) peuvent être utiles en tant que marqueurs psychophysiologiques objectivants de la vulnérabilité au stress et favoriser la compréhension de la maladie. Les admissions dans les services spécialisés se font généralement sur rendez-vous et après un entretien préalable.
Nouveaux antipsychotiques atypiques
Les nouveautés (relatives) dans la classe des antipsychotiques oraux atypiques sont le brexpiprazole (Rexulti®) et la cariprazine (Reagila®). a été autorisé en Suisse. Les deux médicaments sont indiqués dans la schizophrénie chez l’adulte. Le brexpiprazole a une affinité de liaison similaire à celle de l’aripiprazole en ce qui concerne le profil des récepteurs. Le profil d’effets secondaires favorable (avec peu d’activation, peu de sédation et peu de prise de poids) peut constituer un avantage. Il a une longue durée de vie (90 heures). La dose cible est de 2 à 4 mg par jour.
La cariprazine, qui présente également une bonne tolérance, est particulièrement indiquée dans le traitement des symptômes négatifs de la schizophrénie. Aux États-Unis, il est également autorisé pour le traitement des symptômes maniaques. C’est un agoniste partiel des récepteurs D2 de la dopamine et (10 fois plus) des récepteurs D3, avec une liaison préférentielle à ces derniers. La durée de vie est de 50 à 100 heures et la dose maximale est de 6 mg par jour.
L’asénapine (Sycrest®) est un autre neuroleptique oral atypique récent pour le traitement des épisodes maniaques aigus, modérés et sévères du trouble bipolaire I chez l’adulte. Les effets secondaires peuvent se manifester sous forme d’anxiété et de somnolence. Il n’existe pas encore de données sur la prophylaxie de phase. Dans la plupart des cas, le traitement d’une manie aiguë est complexe et peut être long, de sorte qu’une hospitalisation est généralement nécessaire.
Le burnout dans la CIM 11
La CIM-11 (dont l’entrée en vigueur est prévue pour janvier 2022) définit le burnout dans le “Chapitre 24 : Facteurs influençant la santé ou l’utilisation des services de santé/Problèmes liés au travail ou au chômage” comme suit : [QD85 (qualifying diagnosis)] “Le burnout est un syndrome dû à un stress chronique au travail qui n’a pas été géré avec succès”. Les symptômes incluent
A. Le sentiment de perte d’énergie et d’épuisement, accompagné de
Par exemple, une distance mentale croissante par rapport au travail ou des sentiments de négativisme ou de cynisme à l’égard du travail, ce qui peut entraîner une perte de confiance en soi.
C. une réduction de la capacité professionnelle
Le burnout se réfère spécifiquement à des phénomènes dans le contexte du travail et ne doit pas être appliqué à des expériences dans d’autres domaines de la vie. La CIM-11 se réfère ainsi à la “définition du burnout selon Maslach & Jackson” de 1981 [7]. Comme précédemment, le burnout n’est pas formellement un diagnostic psychiatrique principal. Cependant, il est parfois plus facile pour les personnes concernées d’utiliser le terme de burnout que d’autres diagnostics, tels que la dépression ou l’accentuation de la personnalité, pour ensuite chercher une aide appropriée.
La santé mentale pendant la pandémie
Au début de l’année, l’OMS écrivait : “Alors que la pandémie de coronavirus se propage rapidement dans le monde entier, elle suscite une peur , une inquiétude et un malaise considérables dans la population en général. et en particulier chez certains groupes tels que les personnes âgées, les aidants et les soignants, ainsi que les personnes ayant des antécédents médicaux. En ce qui concerne la santé mentale de la population, des taux élevés de stress ou d’anxiété sont actuellement l’impact psychologique prédominant. Mais avec l’introduction de certaines mesures et leurs effets – notamment la quarantaine et ses conséquences sur les activités habituelles, les routines ou les moyens de subsistance des personnes – il faut également s’attendre à une augmentation des taux de solitude, de dépression, de consommation nocive d’alcool et de drogues et de comportements autodestructeurs ou suicidaires”. Une augmentation de la violence domestique est à craindre. Les enfants souffrent également de ces nouvelles conditions de vie quotidienne, et ne peuvent parfois pas mettre en perspective les soucis qu’ils perçoivent dans leur entourage. L’isolement et la solitude constituent des facteurs de risque pour le développement ultérieur de maladies mentales. En cas d’anxiété sociale préexistante, mais aussi de troubles obsessionnels compulsifs, des difficultés apparaissent car des comportements considérés auparavant comme des comportements d’évitement deviennent soudain non seulement utiles, mais obligatoires. Pour ne pas perdre ses repères dans la situation actuelle, encore inhabituelle, il faut faire preuve de créativité dans la création de nouvelles mesures de soutien. La télémédecine et les activités de groupe adaptées ainsi que les interventions précoces en cas d’indices de danger pour l’intégrité physique et psychique offrent un soutien.
Messages Take-Home
- Des interventions comme ASSIP peuvent réduire considérablement le risque de suicide.
- Le traitement à domicile permet d’éviter l’environnement souvent perçu comme stressant d’un service de soins psychiatriques aigus, mais il soulage moins les proches.
- En cas de dépression résistante au traitement, la kétamine est un médicament bien connu pour le traitement complémentaire avec un bon effet antisocial.
- Pour ne pas perdre le nord dans la situation pandémique actuelle, il faut faire preuve de créativité dans la création de nouvelles mesures de soutien. La télémédecine et les activités de groupe adaptées ainsi que les interventions précoces offrent un soutien.
Littérature complémentaire :
- Gysin-Maillart A, et al : A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide : A 24-months follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLoS Med 2016 Mar 1 ; 13(3).
- Stulz N, et al : Home treatment for acute mental healthcare : randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2019 Mar 13 : 1-8.
- Bozymski KM, Crouse EL, Titus-Lay EN, et al. : Esketamine : A Novel Option for Treatment-Resistant Depression. Ann Pharmacother 2020 Jun ; 54(6) : 567-576.
- Ruchat D, et al. : Consommation d’opioïdes entre 1985 et 2015 : chiffres suisses et mise en perspective internationale. Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1262-1266.
- CIM-11 for Mortality and Morbidity Statistics, version 09/2020.
- Loades ME, Chatburn E, Higson-Sweeney N, et al. : Rapid Systematic Review : The Impact of Social Isolation and Loneliness on the Mental Health of Children and Adolescents in the Context of COVID-19. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020 ; S0890-8567(20)30337-3.
- Maslach C, Jackson SE : The measurement of experienced burnout. Journal of Organizational Behavior 1981 ; doi : 10.1002/job.4030020205.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(12) : 4-7
