Intervenciones como la Intervención Breve en Intento de Suicidio (ASSIP) pueden reducir significativamente el riesgo de suicidio. El tratamiento ambulatorio puede evitar el entorno de una sala psiquiátrica de agudos, que a menudo se percibe como estresante, pero los familiares se sienten menos aliviados. Para la depresión resistente al tratamiento, la ketamina está disponible como tratamiento complementario con un buen efecto antisuicida. La actual situación de pandemia plantea un reto particular. Las posibles medidas de apoyo en este contexto incluyen la telemedicina y las actividades de grupo adaptadas.
Este año en particular, merece la pena prestar especial atención a la salud mental. Presentamos las innovaciones psiquiátricas, psicoterapéuticas y psicofarmacológicas e informamos brevemente al final del artículo sobre las particularidades provocadas por la pandemia de COVID 19.
” Intervención breve en caso de intento de suicidio (ASSIP)
Además de las enfermedades mentales, especialmente la depresión y las enfermedades del espectro esquizofrénico, que pueden ir acompañadas de desesperanza y desesperación e incluso de un deseo urgente de morir, un factor de riesgo importante para la suicidalidad es un intento de suicidio previo en el último año. Además del tipo de intento de suicidio previo, la disponibilidad de medios para el suicidio y los actos preparatorios desempeñan un papel importante en la evaluación del riesgo. Estadísticamente, el riesgo de otro intento de suicidio es mayor 30 días después del alta del tratamiento hospitalario.
Las clínicas psiquiátricas (por ejemplo, en Berna, Zúrich, Solothurn) ofrecen un concepto especial para pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio para trabajar y prevenir nuevos intentos de suicidio . Los terapeutas formados trabajan con los pacientes en un entorno definido. Tienen lugar conversaciones estructuradas que se graban en vídeo.
La terapia intensiva breve de tres sesiones se complementa con una oferta de contacto por carta personalizada y sostenida durante dos años. La oferta no pretende sustituir al tratamiento psicoterapéutico, sino proporcionar un beneficio adicional. Cómo: En la primera cita tiene lugar una discusión sobre los antecedentes del intento de suicidio, que se graba en vídeo. En la siguiente, la segunda cita, se visiona la entrevista grabada junto con el paciente y se interrumpe regularmente para reflexiones e información adicional. Posteriormente, se aclaran los patrones y procesos que preceden a una crisis suicida y se elaboran posibles medidas conductuales preventivas. Éstas se registran por escrito a la atención del cliente. Las estrategias preventivas desarrolladas se practican después en otra sesión opcional. A esto le sigue un contacto por carta durante al menos dos años: cada 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo año.
La intervención descrita anteriormente, ASSIP para abreviar, puede reducir significativamente el riesgo de suicidio. En el marco de un estudio, la Universidad de Berna acompañó a pacientes tras un intento de suicidio, algunos de los cuales aprovecharon la novedosa intervención. Según los datos recogidos, hay una reducción del 80% del riesgo de nuevos intentos de suicidio en los primeros 24 meses en comparación con el tratamiento habitual.
Tratamiento a domicilio
Bajo el epígrafe de modelos de atención integradora, surgen de vez en cuando los siguientes métodos de tratamiento atractivos e innovadores. En Basilea, Berna, Lausana, Tesino, Zúrich, Lucerna y Argovia, y posiblemente en un futuro próximo también en el cantón de Baselland y en San Gall, los pacientes en tratamiento psiquiátrico tienen la opción de sopesar el tratamiento hospitalario y el tratamiento a domicilio mediante una terapia de proximidad, cualificada y multimodal. En este caso, médicos, psicólogos, enfermeras y terapeutas especializados proporcionan un tratamiento cercano en casa. La opción no está indicada para los trastornos adictivos (si la adicción está en primer plano) y la suicidalidad aguda en ausencia de la capacidad de hablar las cosas.
Las ventajas para el resto de pacientes son obvias: el tratamiento en un entorno familiar evita el ambiente de una sala psiquiátrica de agudos, que a menudo se percibe como estresante. El entorno social está estrechamente implicado y el tratamiento está fuertemente orientado a los recursos. Sin embargo, los familiares se sienten menos aliviados que cuando un enfermo mental es atendido en una clínica. Además, algunas terapias especiales no pueden ofrecerse fuera de las clínicas. Las ofertas mencionadas son bien aceptadas, pero todavía hay pocos estudios que objetiven la eficacia y las posibles debilidades del tratamiento en casa.
Medicina personalizada: prueba ABCB1 y otros procedimientos
No todos los intentos de tratar un episodio depresivo moderado o grave con medicación conducen al resultado deseado. Se va a utilizar una prueba genética para estimar la concentración de sustancias activas de ciertas drogas psicotrópicas en el cerebro. Esto representa un paso hacia la medicina personalizada. Se están aplicando diferentes enfoques para planificar la farmacoterapia dirigida. El gen ABCB1 codifica una “molécula guardiana” (glicoproteína P, abreviada P-gp) de la barrera hematoencefálica. Dependiendo del genotipo identificado, se recomiendan diferentes estrategias con respecto a la farmacoterapia. Para dos de las cuatro combinaciones de alelos, se recomienda una escalada, es decir, un aumento de la dosis incluso por encima de la dosis máxima recomendada; para las otras dos, no se aconseja. Muchos antidepresivos, por ejemplo los ISRS paroxetina, sertralina, vortioxetina, citalopram y escitalopram, el IRSN venlafaxina, los tricíclicos amitriptilina así como amitriptilina óxido, nortriptilina, trimipramina y también levomilnaciprán, vilazodona, incluso el hipérico (hierba de San Juan) son sustratos de la P-gp. Los no sustratos de la glicoproteína P son la fluoxetina, la mirtazapina, la agomelatina y el bupropión. Sin embargo, la situación del estudio sigue sin estar clara con respecto al beneficio concreto de la prueba ABCB1: se recomienda en las recomendaciones de tratamiento de la SGAD, pero no en las directrices alemanas S3. La mayoría de las compañías de seguros médicos no cubren los gastos de unos 248 francos suizos.
Además, existen pruebas para evaluar la actividad enzimática hepática: Las pruebas del citocromo P450 (por ejemplo, CYP2D6 y CYP2C19) se utilizan para evaluar la degradación de los fármacos (metabolización lenta o rápida). Su valor informativo es limitado, la situación del estudio sigue siendo insatisfactoria.
En la práctica clínica diaria, un inicio de acción positivo de un antidepresivo puede suponerse con toda probabilidad si se cumplen los siguientes criterios:
A. eficacia previa y/o
B. Respuesta a la terapia en la primera semana (cuando se toma una dosis considerada eficaz).
Además, parece aconsejable iniciar rápidamente una determinación del nivel sérico en caso de falta de eficacia o de dudas sobre la adherencia.
La ketamina como opción terapéutica para la depresión resistente al tratamiento
Con la ketamina, se dispone de un fármaco bien conocido de la anestesia para el tratamiento complementario de la depresión unipolar y bipolar resistente a la terapia con un buen efecto antisuicida. El mecanismo de acción es diferente al de los antidepresivos comunes, a saber, un bloqueo del receptor NMDA (glutamato). Sin embargo, el efecto molecular de la ketamina no se limita a esto; se suponen cambios en los sistemas GABAérgico, dopaminérgico y de segundos mensajeros. La mejora de la neuroplasticidad se considera esencial para el efecto deseado. De este modo, los pacientes pueden volver a beneficiarse de la psicoterapia y superar el típico sesgo cognitivo. En el tratamiento también descrito como “farmacoterapia disruptiva”, se administran dosis subanestésicas por vía intravenosa de 1 a 2 veces por semana. Normalmente, se planifica un total de seis infusiones. En combinación con benzodiacepinas, la eficacia se reduce. Los efectos secundarios pueden incluir disociación, mareos, náuseas, vómitos y elevación de la tensión arterial. El tratamiento no está indicado para los síntomas psicóticos agudos, los trastornos adictivos con consumo mixto, las enfermedades cardiacas y el aumento de la presión intraocular, así como la demencia.
Desde febrero de 2020, el aerosol nasal de S-ketamina de la empresa Janssen (Spravato®) también está aprobado en Suiza para el tratamiento complementario de la depresión resistente a la terapia. Los psiquiatras hacen la indicación y deben obtener una aprobación de costes antes de que comience el tratamiento.
Trastornos del dolor relacionados con el estrés
La tendencia a utilizar opiáceos en grandes cantidades para indicaciones cuestionables, con el consiguiente rápido aumento del número de casos de adicción y de todas sus complicaciones, no es sólo un problema social en Estados Unidos. También en Suiza se prescriben en grandes cantidades fentanilo, hidromorfona, morfina, metadona, oxicodona y petidina. Las prescripciones se multiplicaron por 23 entre 1985 y 2015, pasando de 18 a 421 mg por habitante y año. Las cifras son, por tanto, 1,4 veces superiores a la media europea, y ocupamos tristemente el puesto nº 7 en todo el mundo. La recomendación sigue siendo: los opiáceos no deben utilizarse para el dolor crónico, excepto en el cáncer . En particular, cabe destacar que no se espera que los opiáceos sean eficaces en las dolencias psicosomáticas y los trastornos de dolor somatomorfo .
Entre los trastornos dolorosos con una posible génesis inducida por el estrés se incluyen el síndrome de fibromialgia, las cefaleas tensionales, los trastornos de dolor somatomorfo, el bruxismo o la disfunción craneomandibular y el dolor de espalda no radicular (a menudo en las regiones cervical y lumbar). El procesamiento del dolor en el cerebro está influido por el “sistema de procesamiento del estrés”. Por lo tanto, el mal funcionamiento de un sistema puede afectar al otro. El estrés crónico, debido por ejemplo a las condiciones de vida actuales o a una traumatización temprana, suele allanar el camino para el dolor crónico.
Si se sospecha de somatización, merece la pena realizar una exploración cuidadosa de la ansiedad. Una personalidad básica ansiosa, la hiperactivación y las intrusiones/flashbacks indican una mayor vulnerabilidad en este sentido. Además, puede ser útil aclarar el alcance del perfeccionismo, la sobreactividad (profesional) y la orientación al rendimiento. El médico de confianza puede hacer una exploración cuidadosa de las condiciones de desarrollo en la infancia y la adolescencia, no sólo en términos de traumatización psicológica, sino también en términos de negligencia emocional y exclusión temprana, así como de experiencias tempranas de dolor inducido médicamente.
En el marco psicoterapéutico, tiene lugar la clarificación de las estrategias de afrontamiento adaptativas o desadaptativas y la clarificación de la tipología del apego. Las salas especiales para el tratamiento del dolor crónico ofrecen psicoeducación, procedimientos de relajación, psicoterapias de grupo y asesoramiento individual, así como cuidados somáticos, fisioterapia y deportes, tratamiento de los trastornos del sueño, así como asesoramiento social y (re)integración laboral. Las terapias regenerativas pasivas, como los masajes, no se consideran eficaces. Las pruebas de estrés derivadas de la biorretroalimentación (que muestran la tensión muscular, miden la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la conductancia cutánea) pueden ser útiles como marcadores psicofisiológicos objetivadores de la vulnerabilidad al estrés y favorecen la comprensión de la enfermedad. La admisión en pabellones especiales suele tener lugar tras la inscripción y una entrevista preliminar.
Nuevos antipsicóticos atípicos
(Relativamente) nuevos en la clase de los antipsicóticos orales atípicos son el brexpiprazol (Rexulti®) y la cariprazina (Reagila®). aprobado en Suiza. La indicación de ambos fármacos es la esquizofrenia en adultos. El brexpiprazol tiene una afinidad de unión similar a la del aripiprazol en lo que respecta al perfil del receptor. El perfil favorable de efectos secundarios (con poca activación, poca sedación y poco aumento de peso) puede ser una ventaja. Tiene una larga HWZ (90 horas). La dosis objetivo es de 2 a 4 mg al día.
La cariprazina, que también se tolera bien, es especialmente adecuada para el tratamiento de los síntomas negativos de la esquizofrenia. En EE.UU. también está aprobado para el tratamiento de los síntomas maníacos. Es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2 y (incluso 10 veces más potente) de los D3, con una unión preferente a estos últimos. La HWZ es de 50-100 horas, la dosis máxima es de 6 mg al día.
La asenapina (Sycrest®) es otro neuroléptico oral atípico más reciente disponible para el tratamiento del episodio maníaco agudo, moderado y grave del trastorno bipolar I en adultos. Los efectos secundarios pueden presentarse en forma de ansiedad y somnolencia. Aún no se dispone de datos sobre la profilaxis de fase. En la mayoría de los casos, el tratamiento de la manía aguda es complejo y puede ser largo, por lo que suele ser necesario un tratamiento hospitalario.
Burnout en la CIE 11
La CIE-11 (que entrará en vigor en enero de 2022) define el burnout en el “Capítulo 24: Factores que afectan a la salud o a la utilización de servicios sanitarios/problemas asociados al trabajo o al desempleo” de la siguiente manera: [QD85 (qualifying diagnosis)] “El burnout es un síndrome causado por el estrés crónico en el lugar de trabajo que no se ha gestionado con éxito”. Los síntomas incluyen
A. la sensación de pérdida de energía y agotamiento con simultánea
Por ejemplo, un creciente distanciamiento mental del trabajo o sentimientos de negativismo o cinismo sobre el trabajo, lo que provoca
C. reducción del rendimiento profesional.
El burnout se refiere específicamente a fenómenos en el contexto laboral y no debe aplicarse a experiencias en otros ámbitos de la vida. Así, la CIE-11 hace referencia a la “definición de Burnout según Maslach & Jackson” de 1981 [7]. Como antes, el burnout no es formalmente un diagnóstico psiquiátrico principal. Sin embargo, a veces es más fácil para las personas afectadas utilizar el término burnout que otros diagnósticos, como la depresión o la acentuación de la personalidad, para luego buscar la ayuda adecuada.
Salud mental durante la pandemia
La OMS escribió a principios de este año: “A medida que la pandemia de coronavirus se extiende rápidamente por todo el mundo, está generando niveles significativos de miedo, preocupación y ansiedad entre la población en general…”. y en particular entre determinados grupos como las personas mayores, los cuidadores y las personas con enfermedades preexistentes. En cuanto a la salud mental de la población, el aumento de los índices de estrés o ansiedad es actualmente el impacto psicológico predominante. Pero con la introducción de ciertas medidas y sus efectos concomitantes -en particular la cuarentena y su impacto en las actividades, rutinas o medios de vida habituales de las personas- también cabe esperar un aumento de las tasas de soledad, depresión, consumo nocivo de alcohol y drogas y conductas autolesivas o suicidas.” Se teme un aumento de la violencia doméstica. A veces son incapaces de clasificar las preocupaciones que perciben en su entorno. El aislamiento y la soledad son factores de riesgo para el desarrollo posterior de enfermedades mentales. En el caso de la ansiedad social preexistente, pero también en el de los trastornos obsesivo-compulsivos, surgen dificultades porque los comportamientos que antes se consideraban conductas de evitación de repente no sólo tienen sentido, sino que se convierten en obligatorios. Para no perder la orientación en la situación actual, aún desconocida, se necesita creatividad en la creación de nuevas medidas de apoyo. La telemedicina y las actividades de grupo adaptadas, así como las intervenciones tempranas en caso de indicios de peligro para la integridad física y psicológica ofrecen apoyo.
Mensajes para llevarse a casa
- Intervenciones como la ASSIP pueden reducir significativamente el riesgo de suicidio.
- El tratamiento en el entorno domiciliario evita el ambiente de una sala psiquiátrica de agudos, que a menudo se percibe como estresante, pero alivia menos a los familiares.
- Para la depresión resistente al tratamiento, la ketamina es un fármaco bien establecido para el tratamiento complementario con buenos efectos antisuicidas.
- Para no perder la orientación en la actual situación de pandemia, se necesita creatividad en la creación de nuevas medidas de apoyo. La telemedicina y las actividades de grupo e intervenciones tempranas adaptadas proporcionan apoyo.
Para saber más:
- Gysin-Maillart A, et al: A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Brief Intervention Program (ASSIP). PLoS Med 2016 Mar 1; 13(3).
- Stulz N, et al: Tratamiento domiciliario de la salud mental aguda: ensayo controlado aleatorio. Br J Psychiatry 2019 mar 13: 1-8.
- Bozymski KM, Crouse EL, Titus-Lay EN, et al: Esketamina: Una opción novedosa para la depresión resistente al tratamiento. Ann Pharmacother 2020 Jun; 54(6): 567-576.
- Ruchat D, et al.: Consommation d’opioïdes entre 1985 et 2015: chiffres suisses et mise en perspective internationale. Rev Med Suisse 2018; 14: 1262-1266.
- CIE-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad, versión 09/2020.
- Loades ME, Chatburn E, Higson-Sweeney N, et al: Revisión sistemática rápida: El impacto del aislamiento social y la soledad en la salud mental de niños y adolescentes en el contexto de COVID-19. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; S0890-8567(20)30337-3.
- Maslach C, Jackson SE: La medición del agotamiento experimentado. Journal of Organizational Behavior 1981; doi: 10.1002/job.4030020205.
PRÁCTICA GP 2020; 15(12): 4-7