Intervenções como a Tentativa de Intervenção Suicida Curta (ASSIP) podem reduzir significativamente o risco de suicídio. O tratamento ambulatório pode evitar o ambiente de uma ala psiquiátrica aguda, que é muitas vezes vista como estressante, mas os familiares ficam menos aliviados. Para a depressão resistente ao tratamento, a cetamina está disponível como um tratamento adicional com um bom efeito antisuicida. A actual situação pandémica representa um desafio particular. Possíveis medidas de apoio neste contexto incluem a telemedicina e actividades de grupo adaptadas.
Este ano em particular, vale a pena prestar especial atenção à saúde mental. Apresentamos inovações psiquiátricas, psicoterapêuticas e psicofarmacológicas e apresentamos um breve relatório no final do artigo sobre as características especiais trazidas pela pandemia da COVID 19.
“Tentativa de Suicídio de Intervenção Curta (ASSIP)
Além das doenças mentais, especialmente a depressão e as doenças do espectro esquizofrénico, que podem ser acompanhadas de desespero e desespero e mesmo de um desejo urgente de morrer, um factor de risco significativo de suicídio é uma tentativa prévia de suicídio no último ano. Para além do tipo de tentativa de suicídio anterior, a disponibilidade de meios de suicídio e de actos preparatórios desempenha um papel importante na avaliação de risco. Estatisticamente, o risco de outra tentativa de suicídio é mais elevado 30 dias após a alta do tratamento hospitalar.
As clínicas psiquiátricas (por exemplo, em Berna, Zurique, Solothurn) oferecem um conceito especial para pacientes que sobreviveram a uma tentativa de suicídio e previnem novas tentativas de suicídio . Os terapeutas formados trabalham com os pacientes num ambiente definido. Têm lugar conversas estruturadas, que são gravadas em vídeo.
A terapia intensiva de curta duração com três sessões é complementada por uma oferta de carta de contacto sustentada e personalizada durante dois anos. A oferta não se destina a substituir o tratamento psicoterapêutico, mas sim a proporcionar um benefício adicional. Como: No primeiro encontro, tem lugar uma discussão sobre os antecedentes da tentativa de suicídio, a qual é gravada em vídeo. Na segunda consulta seguinte, a entrevista gravada é vista juntamente com o paciente e regularmente interrompida para reflexões e informações adicionais. Subsequentemente, os padrões e processos que precedem uma crise suicida são clarificados e possíveis medidas preventivas de comportamento são elaboradas. Estes são registados por escrito para a atenção do cliente. As estratégias preventivas desenvolvidas são então praticadas numa outra sessão, opcional. Isto é seguido de contacto por carta durante pelo menos dois anos: de 3 em 3 meses no primeiro ano, de 6 em 6 meses no segundo ano.
A intervenção acima descrita, abreviadamente ASSIP , pode reduzir significativamente o risco de suicídio. Como parte de um estudo, a Universidade de Berna acompanhou pacientes após uma tentativa de suicídio, alguns dos quais tiraram partido da nova intervenção. Com base nos dados recolhidos, há uma redução de 80% no risco de novas tentativas de suicídio nos primeiros 24 meses, em comparação com o tratamento habitual.
Tratamento domiciliário
Sob o título de modelos de cuidados integrativos, surgem de tempos a tempos os seguintes métodos de tratamento atractivos e inovadores. Em Basileia, Berna, Lausanne, Ticino, Zurique, Lucerna e Aargau, e possivelmente num futuro previsível também no cantão de Baselland e em St. Gallen, os pacientes submetidos a tratamento psiquiátrico têm a opção de pesar o tratamento hospitalar contra o tratamento em casa através de terapia de proximidade, qualificada e multimodal. Neste caso, médicos, psicólogos, enfermeiros e terapeutas especializados fornecem tratamento de malha apertada em casa. A opção não é indicada para as perturbações de dependência (se o vício estiver em primeiro plano) e suicídio agudo, na ausência da capacidade de falar sobre as coisas.
As vantagens para todos os outros pacientes são óbvias: o tratamento em ambiente familiar evita o ambiente de uma ala psiquiátrica aguda, que é muitas vezes vista como stressante. O ambiente social está intimamente envolvido e o tratamento é fortemente orientado para a obtenção de recursos. No entanto, os familiares ficam menos aliviados do que quando um membro da família doente mental é atendido numa clínica. Além disso, certas terapias especiais não podem ser oferecidas fora das clínicas. As ofertas mencionadas são bem aceites, mas ainda há poucos estudos para objectivar a eficácia e possíveis fraquezas do tratamento em casa.
Medicina personalizada: teste ABCB1 e outros procedimentos
Nem todas as tentativas de tratar um episódio depressivo moderado ou grave com medicação conduzem ao resultado desejado. Um teste genético deve ser utilizado para estimar a concentração de substâncias activas de certas drogas psicotrópicas no cérebro. Isto representa um passo em direcção à medicina personalizada. Estão a ser seguidas diferentes abordagens ao planeamento de farmacoterapia orientada. O gene ABCB1 codifica uma “molécula guardiã” (P-glycoprotein, abreviatura P-gp) da barreira hemato-encefálica. Dependendo do genótipo identificado, são recomendadas diferentes estratégias no que diz respeito à farmacoterapia. Para duas de quatro combinações de alelos, recomenda-se um aumento da dose, ou seja, um aumento da dose mesmo para além da dose máxima recomendada; para as outras duas, isto não é aconselhado. Muitos antidepressivos, por exemplo a paroxetina SSRIs, sertralina, vortioxetina, citalopram e escitalopram, a venlafaxina SNRI, a amitriptilina tricíclica, bem como o óxido de amitriptilina, nortriptilina, trimipramina e também levomilnacipran, vilazodona, mesmo hipericum (erva de São João) são substratos de P-gp. Os não-substratos da glicoproteína P são fluoxetina, mirtazapina, agomelatina e bupropiona. Contudo, a situação do estudo ainda não é clara no que diz respeito ao benefício concreto do teste ABCB1 – é recomendado nas recomendações de tratamento do SGAD, mas não nas directrizes S3 alemãs. A maioria das companhias de seguros de saúde não cobrem os custos de cerca de CHF 248.
Além disso, estão disponíveis testes para avaliar a actividade enzimática hepática: Os testes de citocromo P450 (por exemplo, CYP2D6 e CYP2C19) são utilizados para avaliar a degradação de fármacos (metabolização lenta ou rápida). O seu valor informativo é limitado, a situação do estudo é ainda insatisfatória.
Na prática clínica diária, um início positivo da acção de um antidepressivo pode muito provavelmente ser assumido se os seguintes critérios forem cumpridos:
A. Eficácia anterior e/ou
B. Resposta à terapia na primeira semana (quando se toma uma dose considerada eficaz).
Além disso, parece aconselhável iniciar rapidamente uma determinação do nível sérico em caso de falta de eficácia ou dúvidas quanto à aderência.
A cetamina como opção de tratamento para a depressão resistente ao tratamento
Com cetamina, um medicamento bem conhecido da anestesia está disponível para o tratamento complementar da depressão unipolar e bipolar resistente à terapia, com um bom efeito antisuicida. O mecanismo de acção é diferente do dos antidepressivos comuns, nomeadamente um bloqueio do receptor do NMDA (glutamato). Contudo, o efeito molecular da cetamina não se limita a isto; assumem-se alterações nos sistemas GABAergic, dopaminérgico e de segundo mensageiro. A melhoria da neuroplasticidade é considerada essencial para o efeito desejado. Desta forma, os pacientes podem voltar a beneficiar da psicoterapia e superar o típico viés cognitivo. No tratamento também descrito como “farmacoterapia disruptiva”, as doses subanaestésicas são administradas por via intravenosa 1-2× por semana. Tipicamente, está previsto um total de seis infusões. Em combinação com benzodiazepinas, a eficácia é reduzida. Os efeitos secundários podem incluir dissociação, tonturas, náuseas, vómitos e elevação da pressão sanguínea. O tratamento não é indicado para sintomas psicóticos agudos, perturbações viciantes com consumo misto, doenças cardíacas e aumento da pressão intra-ocular, bem como demência.
Desde Fevereiro de 2020, o spray nasal S-ketamina da empresa Janssen (Spravato®) foi também aprovado na Suíça para o tratamento complementar da depressão resistente à terapia. Os psiquiatras fazem a indicação e devem obter uma aprovação de custos antes do início do tratamento.
Perturbações da dor relacionadas com o stress
Não é apenas nos EUA que a tendência para utilizar opiáceos em grandes quantidades para indicações questionáveis, com o consequente aumento rápido do número de casos de dependência e de todas as suas complicações, é uma questão social. Também na Suíça, fentanil, hidromorfona, morfina, metadona, oxicodona e petidina são prescritos em grandes quantidades. As receitas aumentaram 23 vezes entre 1985 e 2015, de 18 para 421 mg por habitante por ano. Os números são assim 1,4 vezes superiores à média europeia, e estamos tristemente classificados no no. 7 a nível mundial. A recomendação continua a ser: os opiáceos não devem ser utilizados para dores crónicas, excepto no cancro . Em particular, deve ser realçado que não se espera que os opiáceos sejam eficazes nas queixas psicossomáticas e nas perturbações de dor somatoformes .
As perturbações da dor com uma possível génese induzida pelo stress incluem síndrome de fibromialgia, dores de cabeça de tensão, perturbações da dor somatoforme, bruxismo ou disfunção craniomandibular e dores não-radiculares nas costas (frequentemente nas regiões cervicais e lombares). O processamento da dor no cérebro é influenciado pelo “sistema de processamento do stress”. Um mau funcionamento de um sistema pode, portanto, afectar o outro. O stress crónico, por exemplo devido a condições de vida actuais ou traumatização precoce, abre muitas vezes o caminho para a dor crónica.
Se houver suspeita de somatização, vale a pena explorar cuidadosamente a ansiedade. Uma personalidade básica ansiosa, hiperária e intrusos/flashbacks indicam uma maior vulnerabilidade a este respeito. Além disso, uma clarificação da extensão do perfeccionismo, da sobreactividade (profissional) e da orientação para o desempenho pode ser útil. O médico de confiança pode fazer uma exploração cuidadosa das condições de desenvolvimento na infância e adolescência, não só em termos de trauma psicológico, mas também em termos de negligência emocional e exclusão precoce, bem como experiências precoces de dor induzida medicamente.
No contexto psicoterapêutico, têm lugar estratégias adaptativas ou maladaptativas e a clarificação da tipologia de anexos. As enfermarias especiais para o tratamento da dor crónica oferecem psicoeducação, procedimentos de relaxamento, psicoterapias de grupo e aconselhamento individual, bem como cuidados somáticos, fisioterapia e desporto, tratamento de distúrbios do sono, bem como aconselhamento social e (re)integração laboral. As terapias regenerativas passivas, tais como as massagens, não são consideradas eficazes. Os testes de stress sob derivação de biofeedback (mostrando tensão muscular, medição da variabilidade da frequência cardíaca e da condutância da pele) podem ser úteis como marcadores psicofisiológicos objectivadores da vulnerabilidade ao stress e promover a compreensão da doença. As admissões nas alas especiais têm normalmente lugar após o registo e uma entrevista preliminar.
Novos antipsicóticos atípicos
(Relativamente) novos na classe dos antipsicóticos orais atípicos são brexpiprazole (Rexulti®) e cariprazina (Reagila®). foi aprovado na Suíça. A indicação para ambas as drogas é esquizofrenia em adultos. Brexpiprazole tem uma afinidade de ligação semelhante à do aripiprazole no que diz respeito ao perfil receptor. O perfil de efeito secundário favorável (com pouca activação, pouca sedação e pouco ganho de peso) pode ser uma vantagem. Tem um longo HWZ (90 hrs). A dose alvo é de 2- 4 mg por dia.
A cariprazina, que também é bem tolerada, é particularmente adequada para o tratamento de sintomas negativos na esquizofrenia. Nos EUA, é também aprovado para o tratamento de sintomas maníacos. É um agonista parcial em dopamina D2 e (mesmo 10 vezes mais forte) em receptores D3 com ligação preferencial a estes últimos. A HWZ é de 50-100 horas, a dose máxima é de 6 mg por dia.
Asenapina (Sycrest®) é outro neuroléptico oral atípico mais recente disponível para o tratamento de episódio maníaco agudo, moderado e grave de transtorno bipolar I em adultos. Os efeitos secundários podem ocorrer sob a forma de ansiedade e sonolência. Ainda não estão disponíveis dados sobre a profilaxia de fase. Na maioria dos casos, o tratamento da mania aguda é complexo e pode ser demorado, pelo que o tratamento hospitalar é geralmente necessário.
Queimadura no CID 11
O CID-11 (que deverá entrar em vigor em Janeiro de 2022) define o burnout no “Capítulo 24: Factores que afectam a saúde ou a utilização de serviços/problemas de saúde associados ao trabalho ou ao desemprego” da seguinte forma: [QD85 (qualifying diagnosis)] “Burnout é uma síndrome causada por stress crónico no local de trabalho que não tem sido gerida com sucesso”. Os sintomas incluem
A. A sensação de perda de energia e exaustão com simultânea
por exemplo, o aumento da distância mental do trabalho ou sentimentos de negativismo ou cinismo sobre o trabalho, levando a
C. Redução do desempenho profissional.
Burnout refere-se especificamente a fenómenos no contexto do trabalho e não deve ser aplicado a experiências noutras áreas da vida. O CID-11 refere-se assim à “definição de Burnout segundo Maslach & Jackson” de 1981 [7]. Como antes, o esgotamento não é formalmente um diagnóstico psiquiátrico principal. Contudo, é por vezes mais fácil para as pessoas afectadas utilizar o termo burnout do que outros diagnósticos, tais como depressão ou acentuação da personalidade, a fim de depois procurar ajuda apropriada.
Saúde mental durante a pandemia
A OMS escreveu no início deste ano: “À medida que a pandemia de coronavírus se espalha rapidamente pelo mundo, está a gerar níveis significativos de medo, preocupação e ansiedade entre a população em geral e particularmente entre certos grupos como os idosos, cuidadores e prestadores de cuidados, e pessoas com condições pré-existentes. Em termos da saúde mental da população, o aumento das taxas de stress ou ansiedade são actualmente o impacto psicológico predominante. Mas com a introdução de certas medidas e os seus efeitos conexos – particularmente a quarentena e o seu impacto nas actividades habituais das pessoas, rotinas ou meios de subsistência – também se pode esperar um aumento das taxas de solidão, depressão, consumo nocivo de álcool e drogas, e comportamentos auto-suicidas ou suicidas”. Teme-se um aumento da violência doméstica. As crianças também sofrem com as novas condições quotidianas e por vezes são incapazes de classificar as preocupações que percebem no seu ambiente. O isolamento e a solidão são factores de risco para o desenvolvimento posterior de doenças mentais. No caso de ansiedade social pré-existente, mas também no caso de perturbações obsessivo-compulsivas, surgem dificuldades porque os comportamentos que anteriormente eram considerados comportamentos de evasão não só fazem sentido, como se tornam obrigatórios. Para não perder a orientação na situação actual, ainda desconhecida, é necessária criatividade na criação de novas medidas de apoio. A telemedicina e as actividades de grupo adaptadas, bem como as intervenções precoces em caso de indicações de perigo para a integridade física e psicológica, oferecem apoio.
Mensagens Take-Home
- Intervenções como a ASSIP podem reduzir significativamente o risco de suicídio.
- O tratamento no ambiente doméstico evita o ambiente de uma ala psiquiátrica aguda, o que é muitas vezes visto como stressante, mas alivia menos os familiares.
- Para a depressão resistente ao tratamento, a cetamina é um medicamento bem estabelecido para o tratamento complementar com bons efeitos antisuicidas.
- Para não perder a orientação na actual situação pandémica, é necessária criatividade na criação de novas medidas de apoio. A telemedicina e as actividades de grupo adaptadas e as intervenções precoces fornecem apoio.
Leitura adicional:
- Gysin-Maillart A, et al: A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24 monthss follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Brief Intervention Program (ASSIP). PLoS Med 2016 Mar 1; 13(3).
- Stulz N, et al: Home treatment for acute mental healthcare: randomised controlled trial. Br J Psiquiatria 2019 Mar 13: 1-8.
- Bozymski KM, Crouse EL, Titus-Lay EN, et al: Esketamine: Uma Nova Opção para a Depressão Resistente ao Tratamento. Ann Pharmacother 2020 Jun; 54(6): 567-576.
- Ruchat D, et al.: Consommation d’opioïdes entre 1985 e 2015: chiffres suisses et mise en perspective internationale. Rev Med Suisse 2018; 14: 1262-1266.
- ICD-11 para Estatísticas de Mortalidade e Morbilidade, Versão 09/2020.
- Loades ME, Chatburn E, Higson-Sweeney N, et al: Rapid Systematic Review: The Impact of Social Isolation and Loneliness on the Mental Health of Children and Adolescents in the Context of COVID-19. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 2020; S0890-8567(20)30337-3.
- Maslach C, Jackson SE: A medição do esgotamento experiente. Journal of Organizational Behavior 1981; doi: 10.1002/job.4030020205.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(12): 4-7
