Modifications de la colonne vertébrale : Spondylodiscite

Les modifications inflammatoires de la colonne vertébrale sont le plus souvent observées chez les adultes âgés. Aujourd’hui, l’IRM est considérée comme l’étalon-or du diagnostic. En cas de contre-indication à l’IRM, le scanner multislice sert d’alternative. La forme primaire de la spondylodiscite est causée par la dissémination hématogène de germes pathogènes et peut également survenir à la suite d’interventions chirurgicales ou d’événements traumatiques.

Environ 3% des maladies squelettiques inflammatoires sont localisées dans la colonne vertébrale avec formation d’une spondylodiscite. Les causes sont des colonisations hématogènes de foyers infectieux, des complications chirurgicales, des injections de drogues ou des traumatismes. Une propagation per continuitatem à partir d’inflammations voisines des tissus mous et des organes est également possible. Les maladies métaboliques telles que le diabète sucré ou l’affaiblissement du système immunitaire peuvent favoriser la propagation de l’infection [1,8]. En plus d’un premier pic de fréquence de l’inflammation osseuse chez l’enfant, avec une ostéomyélite prédominant au niveau des os longs, il existe un deuxième pic de fréquence de la maladie chez l’adulte au-delà de 50 ans, avec une prédominance au niveau de la colonne vertébrale [6,7]. Chez les enfants, la spondylodiscite ne représente que 2% à 4% des lésions inflammatoires du squelette [10].

Les agents pathogènes les plus courants sont répertoriés dans le tableau 1. Le staphylocoque doré est l’agent pathogène responsable de plus de 50% des infections non tuberculeuses [3].

En particulier sur le plan de la morphologie de l’image, des considérations de diagnostic différentiel doivent être prises en compte en cas de suspicion de maladie inflammatoire spinale, comme indiqué dans la vue d’ensemble 1 [7].

Aujourd’hui, de nombreux antibiotiques et agents chimiothérapeutiques sont disponibles pour traiter la spondylodiscite. Comme dans le cas présenté, le traitement conservateur ne garantit toutefois pas la maîtrise de l’infection. L’intervention chirurgicale reste une option thérapeutique [3].

La tomodensitométrie a été reléguée au second plan dans le cadre du diagnostic de l’inflammation du système squelettique après l’avènement de l’IRM. Cependant, l’étendue réelle des destructions osseuses peut être facilement déterminée par le scanner multi-slice. En cas de contre-indications à l’IRM (par exemple, pacemaker), l’inflammation active dans les séries de contraste montre un rehaussement voilé au scanner. Si les hémocultures réalisées pour déterminer l’agent pathogène sont négatives, la ponction guidée par scanner peut être utile au diagnostic pour obtenir du matériel [2,4,5].

Les examens par IRM offrent, en cas de contraste élevé des parties molles, de nets avantages par rapport aux autres méthodes d’imagerie dans le diagnostic des inflammations. Les séquences assistées par CM visualisent très bien l’étendue et l’activité de l’inflammation. Si elle se manifeste principalement dans la partie ventrale des vertèbres et qu’elle s’étend le long du ligament longitudinal antérieur, cela peut indiquer une atteinte tuberculeuse [7]. Les modifications du signal en T1w et T2w ainsi que dans les séquences supprimant la graisse sont typiques, l’inflammation segmentaire des vertèbres, des disques intervertébraux et généralement des parties molles environnantes peut être détectée avec précision après l’application intraveineuse de produit de contraste [9].

Étude de cas

Le cas d’une patiente multimorbide âgée de 63 ans au moment du diagnostic, documenté dans l’historique, est assez impressionnant. La femme était dans un état général réduit et dépendait d’un fauteuil roulant suite à un apoplexie survenue des années auparavant. Il existait un diabète sucré insulinodépendant de longue date. Le mari s’occupait d’elle, aidé par un service de soins ambulatoires. Comme elle avait un langage brouillé même après l’accident vasculaire cérébral, il est évident que les symptômes initiaux de douleurs dorsales sans irradiation radiculaire, dominées par la partie inférieure de la colonne lombaire, n’ont pas été perçus dans un premier temps par l’entourage. Les douleurs se sont intensifiées et l’état général s’est détérioré avec des températures subfébriles. L’IRM demandée pour l’examen a révélé une spondylodiscite dans le segment L3/4 dans le cadre d’une discopathie et d’une spondylarthropathie dégénératives multisegmentaires. (Fig. 1A à 1D). Une antibiothérapie orale a été immédiatement instaurée, mais les symptômes ont augmenté et l’IRM de contrôle réalisée 10 jours après le diagnostic initial a montré une nette extension de l’inflammation (fig. 2A à 2C). Le traitement a ensuite été effectué par neurochirurgie.

Début 2018, la patiente a été opérée d’un carcinome mammaire et a subi une spondylodèse avec fixateur interne en raison d’un interstice vertébral et d’une instabilité (Fig. 3).

Littérature :

1. Burgener FA, et al. : Diagnostic différentiel en IRM. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 2002 ; 322.
2. Cottle R, Riordan T : Spondylodiscite infectieuse. J Infect 2008, avr. 26.
3. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM : Spondylodiscite : mise à jour sur le diagnostic et la gestion. J Antimicrob Chemother 2010 ; 65 Suppl 3 : iii11-24.
4. Grumme T, et al. : Tomodensitométrie cérébrale et spinale. 3ème édition entièrement revue et augmentée. Blackwell Wissenschafts-Verlag Berlin, Vienne 1998 : 258.
5. Kauffmann GW, Rau WS, Roeren T, Sartor K, (éd.). Guide de radiologie. 3ème édition révisée. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York 2001 ; 531-532.
6. Sartor K (éd.) : Neuroradiologie. 2e édition, entièrement revue et augmentée. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 2001 : 316-317.
7. Tali ET : Infections spinales. Eur J Radiol 2004 ; 50(2) : 120-133.
8. Thiel HJ : Diagnostic par coupes de la colonne vertébrale : modifications inflammatoires (3.1) : Spondylodiscite de la colonne vertébrale lombaire. MTA Dialogue 2008 ; 11(9) : 918-920.
9. Uhlenbrock D (éd.) : IRM de la colonne vertébrale et du canal rachidien. Éditions Georg Thieme Stuttgart, New York 2001 : 360.
10. Völker A, Schubert S, Heyde C : Spondylodiscite chez l’enfant et l’adolescent. Orthopade 2016 ; 45(6) : 491-499.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(10) : 46-48