Pancréatite ? Pensez au lopéramide !

Les rapports sur l’abus de lopéramide à des fins d’euphorie ou comme substitut à la méthadone ont récemment augmenté. En conséquence d’une utilisation abusive, une dérégulation des cellules du muscle cardiaque peut se produire, ce qui se traduit souvent par des arythmies ventriculaires. En raison de l’agonisme μ du lopéramide, les doses suprathérapeutiques sont également suspectées d’induire un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi et une prédisposition à la pancréatite.

L’abus de lopéramide reflète la progression de l’épidémie d’opioïdes aux États-Unis, il se manifeste le plus souvent par des complications cardiaques. Il a été démontré que certains opiacés augmentent la pression basale du sphincter d’Oddi et qu’une manométrie anormale du sphincter d’Oddi pancréatique s’est avérée être un facteur de risque de pancréatite aiguë récurrente. Une pancréatite légère guérit généralement spontanément, tandis qu’une pancréatite sévère se caractérise par une défaillance des organes et nécessite souvent une hospitalisation en soins intensifs.

Un homme de 32 ans présentant des douleurs abdominales aiguës, de la fatigue et de la faiblesse, ainsi que des antécédents détaillés d’ulcérations gastroduodénales et de douleurs abdominales fluctuantes depuis quatre mois, s’est présenté à l’équipe du Dr Christopher A. Bouvette, du département de médecine de l’Université d’Oklahoma College of Medicine, Oklahoma City [1]. Six ans auparavant, le patient avait subi plusieurs laparotomies d’urgence et une antrectomie avec une gastrojéjunostomie de Roux-en-Y en raison d’ulcérations duodénales pénétrantes liées à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le patient a indiqué qu’il n’avait pas subi de traumatisme abdominal ni d’instrumentation récemment. Sa seule médication active était l’oméprazole et le paracétamol à la demande. Il a également nié avoir consommé de l’alcool, du tabac ou des drogues illégales.

A son arrivée, le patient n’avait pas de fièvre, sa tension artérielle était normale et son rythme cardiaque se situait entre 45 et 55 battements par minute, selon les auteurs. Un électrocardiogramme a révélé des épisodes transitoires de bradycardie asymptomatique avec un intervalle QT corrigé de 577 millisecondes. L’examen physique a révélé une cicatrisation postopératoire le long de la ligne médiane de l’abdomen. La palpation de l’épigastre était associée à une douleur à la pression significative sans rebond.

Fuite canalaire pancréatique de haut niveau développée

À l’admission, les valeurs de laboratoire étaient significatives, notamment pour les leucocytes (19 × ¹⁰⁹ cellules/l), l’hémoglobine (7 g/dl), les plaquettes (700 × ¹⁰⁹ cellules/l), le sodium (135 mmol/l), la créatinine (0,77 mg/dl), la bilirubine totale (0,3 mg/dl) et les triglycérides (110 mg/dl). Un dépistage de drogue dans les urines a donné un résultat négatif. Une tomodensitométrie de l’abdomen et du pelvis a révélé une constipation sévère, une pancréatite aiguë, une accumulation de liquide rétropéritonéal localisée péripancréatique/périgastrique/gauche et une compression sévère de la veine splénique avec splénomégalie (figure 1).

Pour traiter la pancréatite, le patient a reçu des liquides intraveineux et des analgésiques opioïdes à titre de traitement de soutien. En raison de l’accumulation localisée de liquide abdominal, de la leucocytose et de la suspicion d’une infection intra-abdominale, pipéracilline-tazobactam a été administré. L’étendue de l’accumulation de liquide abdominal et le développement d’un épanchement pleural gauche prononcé ont suscité des inquiétudes quant à une éventuelle fuite pancréatique. L’analyse du liquide pleural a révélé des taux élevés d’amylase et de lipase, ce qui a confirmé cette hypothèse.

L’instabilité hémodynamique du patient a conduit les médecins à le transférer en soins intensifs, où il s’est avéré qu’il s’agissait d’un choc septique lié à une bactériémie à Escherichia coli. Après stabilisation, une pancréatographie rétrograde endoscopique a permis d’exclure un calcul/une impaction. Au lieu de cela, une fuite de haut niveau du canal pancréatique est apparue au niveau de la jonction corps-queue, pour laquelle une endoprothèse de 7 French de 11 cm a été insérée dans le canal pancréatique ventral (Fig. 2).

150 comprimés de lopéramide par jour

Après la pancréatographie rétrograde endoscopique, l’état clinique du patient s’est amélioré. Le panel de pancréatite auto-immune (IgG4) et le panel génétique (CFTR, SPINK1, PRSS1 et CTRC) ont été envoyés et se situaient dans la fourchette normale.

Ce n’est qu’au cours d’un autre entretien médical que le patient a finalement admis avoir pris jusqu’à 150 comprimés de lopéramide 2 mg par jour au cours des six derniers mois. Il a été suggéré que ces doses supra-thérapeutiques persistantes de lopéramide pourraient avoir provoqué un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi et la pancréatite qui en résulte. Une fois son état stabilisé, le patient a été admis dans un centre de réhabilitation résidentiel pour toxicomanes.

Le lopéramide est un agoniste des récepteurs opioïdes μ gastro-intestinaux. À une dose de 16 mg (dose maximale quotidienne) ou moins, il est activement éliminé du système nerveux central (SNC) par un mécanisme dépendant du transporteur membranaire de la glycoprotéine P (P-gp). Le principal métabolite, le desméthyl lopéramide, est intéressant car il agit à la fois comme substrat de la P-gp et comme inhibiteur à des concentrations élevées. C’est typiquement le cas pour des doses de 70 à 200 mg par jour, écrivent le Dr Bouvette et ses collègues. L’inhibition de la P-gp permet au lopéramide de s’accumuler dans le SNC. C’est là que réside le potentiel d’abus.

Les opioïdes modifient la biomécanique du sphincter d’Oddi. En l’absence d’une cause alternative plausible, les auteurs affirment que la prise prolongée de lopéramide à des doses suprathérapeutiques pourrait avoir provoqué un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi et une pancréatite associée. “Compte tenu de la variabilité des effets spécifiques des opioïdes sur le sphincter d’Oddi, il ne nous est pas possible de démontrer une relation de cause à effet”, expliquent les auteurs. En outre, les médecins doivent suspecter davantage l’abus de lopéramide chez les patients présentant un tableau clinique d’abus d’opioïdes, des signes de dérégulation ventriculaire et maintenant éventuellement une pancréatite.

Littérature :