La norme pour les tumeurs épithéliales est l’excision avec marge de sécurité et fermeture chirurgicale du défaut. En outre, selon le type de tumeur et la situation, il existe des approches locales, radiothérapeutiques et systémiques. Chaque patient peut ainsi se voir proposer le traitement le plus approprié.
Les tumeurs épithéliales (“cancer blanc de la peau”) sont les tumeurs les plus fréquentes chez l’homme. Le carcinome basocellulaire (CBC) est responsable d’environ 80% de toutes les tumeurs cutanées non mélanocytaires. Le type histologique le plus fréquent est la forme nodulaire, devant les types sclérodermiforme et superficiel. Même s’il est peu métastasé (dans moins de 0,5% des cas), le CBC se développe localement de manière agressive. Un dépistage précoce et un traitement cohérent sont donc essentiels. Le risque individuel au cours de la vie de subir un CBC est de 30% pour les Caucasiens [1].
Le deuxième cancer blanc de la peau le plus fréquent est le carcinome spinocellulaire (CSC). Celui-ci se développe souvent à partir de kératoses actiniques (précancéreuses). En Europe, il y a environ 30 nouveaux cas pour 100 000 personnes par an, mais les taux d’incidence sont en forte augmentation (50-200% au cours des 30 dernières années [2,3]). Le CSC peut rarement (dans 2 à 5% des cas) métastaser dans les ganglions lymphatiques régionaux et peut également former des métastases à distance. En cas de métastases à distance, le taux de survie médian est inférieur à deux ans.
En raison de l’augmentation rapide des cas de cancer de la peau en Suisse, les soignants sont de plus en plus souvent confrontés à la question de savoir quelle forme de traitement est la plus appropriée pour chaque patient. Cette décision est toujours guidée par la radicalité du traitement de la tumeur, qui évite au patient atteint de carcinome basocellulaire une récidive qui pourrait conduire à un traitement plus poussé, voire à une tumeur ulcéreuse destructrice. Dans le cas du SZK, cela permet en outre de réduire le risque de métastases.
Mais d’autres aspects sont importants pour le patient : la fonction de la partie du corps concernée doit être préservée dans la mesure du possible. De plus, comme ces tumeurs sont le plus souvent situées sur le visage, le résultat esthétique après l’ablation de la tumeur joue un rôle important pour de nombreuses personnes concernées.
Découpe
L’excision simple est la meilleure option de traitement pour une grande partie des tumeurs épithéliales, car elle permet d’éliminer complètement la tumeur en une seule séance avec relativement peu d’efforts. De plus, le traitement histologique permet de documenter la totalité de l’ablation de la tumeur. Dans le cas de petites tumeurs cliniquement typiques, ce traitement peut également être utilisé simultanément à des fins diagnostiques et curatives sans biopsie préalable. Les tumeurs doivent toujours être excisées avec une marge de sécurité en bonne santé, bien qu’il n’y ait pas de consensus dans la littérature sur la taille des marges de sécurité nécessaires.
Pour les carcinomes basocellulaires, la marge de sécurité doit généralement être de 3 à 5 mm. Pour les CBC nodulaires (Fig. 1), on obtient ainsi des taux de récidive inférieurs à 5%. Toutefois, en cas de CBC à croissance infiltrante (cirrhose) (Fig. 2), des distances de sécurité plus importantes sont nécessaires pour pouvoir retirer les tumeurs de manière curative. Pour un taux de récidive inférieur à 5%, des distances de sécurité cliniques de 13-15 mm sont ici nécessaires.
Le carcinome spinocellulaire nécessite également des marges de sécurité plus importantes, de 5 à 7 mm, selon le degré de différenciation histologique.
Le défaut d’exérèse peut généralement être directement refermé sur les petites tumeurs retirées de cette manière, après ajout d’un défaut fusiforme. Étant donné que pratiquement toutes les opérations peuvent être réalisées sous anesthésie locale avec une très faible contrainte pour le patient, il n’y a presque jamais de patients considérés comme inopérables pour les opérations du cancer de la peau. Les médicaments concomitants tels que les anticoagulants ne doivent généralement pas être arrêtés.
la chirurgie de Mohs (chirurgie contrôlée par micrographie) : La chirurgie de Mohs permet d’obtenir des taux de récidive nettement inférieurs, de l’ordre de 1 à 2 %, tout en réduisant la marge de sécurité. Dans ce cas, les tumeurs sont excisées en premier lieu avec une petite marge de sécurité de 1 à 2 mm. Les excisats sont ensuite examinés histologiquement après cryofixation. Si des cellules tumorales sont encore trouvées dans le bord de l’incision, il est possible de procéder directement à une nouvelle excision et de répéter la même procédure. L’important dans cette méthode est que les préparations sont traitées à l’aide d’une technique spéciale de manière à ce que l’ensemble du bord de la coupe puisse être évalué, contrairement à l’histologie transversale normale, où seule une fraction du bord de la coupe est examinée à chaque fois et où les extensions tumorales formant le bord entre deux coupes peuvent être manquées. De plus, avec cette méthode, l’évaluation de la préparation histologique doit être effectuée par le dermatochirurgien lui-même, car c’est la seule façon de procéder à une nouvelle excision précise sans perte inutile de tissu.
Ainsi, il est possible d’obtenir des taux de récidive de 1 à 2 % pour les carcinomes basocellulaires primaires. Dans le cas des carcinomes basocellulaires récidivants, la chirurgie de Mohs permet de réduire à moins de 5% les taux de récidive, qui peuvent atteindre 17% avec une excision ordinaire. En particulier lorsque les défauts d’exérèse deviennent si importants que la reconstruction doit se faire par une plastie par lambeau ou une greffe de peau, il est important que l’absence de tumeur soit parfaitement établie avant la fermeture du défaut. De plus, la chirurgie de Mohs donne généralement des défauts d’exérèse plus petits en raison des distances de sécurité plus faibles, ce qui entraîne des reconstructions moins coûteuses et de meilleurs résultats esthétiques.
Cependant, en raison de la logistique plus complexe et de la nécessité d’une collaboration étroite entre le dermatochirurgien et le laboratoire d’histologie, cette méthode doit être limitée aux tumeurs de la région faciale nécessitant une reconstruction par lambeau ou greffe de peau totale, aux tumeurs présentant un schéma de croissance infiltrant qui nécessiterait une grande marge de sécurité (par ex. carcinome basocellulaire cirrhotique), aux tumeurs récidivantes et aux patients présentant des facteurs de risque particuliers tels qu’une immunosuppression. (Tab. 1). Pour ces tumeurs, les alternatives de traitement telles que les thérapies topiques ne sont pas envisageables dans la plupart des cas. Si l’infrastructure pour la chirurgie de Mohs n’est pas disponible et en présence de tumeurs difficiles à évaluer histologiquement en coupe rapide (par ex. CCS dédifférenciés), il est possible de se rabattre sur une variante de la chirurgie contrôlée par le bord de la coupe avec examen histologique sur la coupe en paraffine. Cette dernière est toutefois beaucoup plus contraignante pour le patient en raison de plusieurs rendez-vous chirurgicaux. L’avantage du défaut d’exérèse le plus petit possible grâce à la localisation exacte des parties de la tumeur qui forment les bords est alors perdu.
Traitements locaux
Cryochirurgie : dans certaines situations, la cryochirurgie à l’azote liquide (-196°) peut être une bonne alternative à la chirurgie normale. En particulier, les lésions précancéreuses et les tumeurs superficielles telles que les carcinomes basocellulaires du tronc (CBC superficiels) peuvent être traitées facilement et avec de bons taux de guérison. Une anesthésie n’est généralement pas nécessaire. Le résultat postopératoire peut toutefois être affecté par des cicatrices hypopigmentées, en particulier chez les personnes à la peau foncée. Pour les tumeurs invasives, la cryochirurgie n’est utilisée que dans des cas exceptionnels, lorsque l’excision habituelle n’est pas possible ou est refusée par le patient. Cependant, avec un temps de congélation et de décongélation adapté à l’épaisseur de la tumeur, il est toujours possible d’obtenir des résultats satisfaisants. L’absence de contrôle histologique entraîne des taux de récidive plus élevés.
Traitements topiques : Les traitements topiques avec des crèmes ne sont autorisés et utiles que pour les lésions précancéreuses et la forme superficiaire du CBC (sCBC). Le 5-fluorouracile (5-FU), antimétabolite à action cytostatique et inhibiteur de la thymidylate synthase, est utilisé sous forme de crème deux fois par jour dans les kératoses actiniques, la maladie de Bowen et le sBZK jusqu’à l’apparition d’une ulcération. Des taux de guérison d’environ 80-86% ont été démontrés. Les effets secondaires incluent la formation de cicatrices.
L’imiquimod 5% crème se lie au récepteur Toll-like 7. Cette activation entraîne la libération de cytokines pro-inflammatoires et provoque une réaction inflammatoire. La crème est appliquée trois fois par semaine pour les kératoses actiniques et plus de cinq jours par semaine pour le sBZK. Le taux de guérison histologique du sBZK est d’environ 80% [4].
Thérapie photodynamique (PDT) : elle peut être réalisée avec de l’acide 5-aminolévulinique ou son ester, l’acide méthyl-aminolévulinique, pour les kératoses actiniques, la maladie de Bowen et les CBC superficiaux (traitement en deux fois de la même région). Les CBC nodulaires minces peuvent également être traités par PDT après curetage, mais les résultats sont moins fiables et le traitement est hors étiquette. Il existe également la variante Daylight-PDT, qui utilise la lumière du jour à la place de la lampe rouge. Il en résulte une réduction significative de la douleur. La PDT donne de très bons résultats esthétiques, avec une absence totale d’hypopigmentation. Elle peut également être répétée autant de fois que nécessaire, en particulier chez les patients immunodéprimés.
Radiothérapie
La radiothérapie de surface est une autre alternative valable dans le traitement du cancer de la peau non mélanique (NMSC). Elle est notamment envisagée lorsque la chirurgie est refusée, que ce soit en raison du souhait du patient, de l’étendue de la lésion ou de l’état général et des pathologies associées. En conséquence, cette modalité thérapeutique est fréquemment utilisée chez les patients âgés (plus de 60 ans).
En règle générale, on travaille avec des tensions de générateur de 10 à 50 kV. Les indications classiques de traitement curatif concernent les lésions précancéreuses étendues en surface, la maladie de Bowen, les carcinomes basocellulaires nodulaires ainsi que le lentigo malin, où d’excellents résultats sont obtenus.
Pour le carcinome basocellulaire, des taux de récidive allant de 5% (forme solide bien différenciée) à 31% (formes de croissance sclérodermiformes) ont été décrits en corrélation avec l’histologie sous-jacente [5]. Les taux de récidive à 5 ans pour les carcinomes spinocellulaires sont d’environ 10% (tumeurs bien différenciées) et d’environ 23% (formes dédifférenciées) [6,7].
Les avantages de la radiothérapie sont les excellents résultats esthétiques (en particulier sur le visage) et le traitement indolore et respectueux des tissus des formes étendues et des cas à localisation anatomique difficile. Les inconvénients peuvent être considérés comme le nombre de séances nécessaires, une perte de cheveux permanente et des modifications post-pectinales de la peau (atrophies, télangiectasies). De même, en cas de récidive éventuelle, d’autres irradiations au même endroit ne sont possibles que dans une certaine mesure, voire pas du tout.
Les effets secondaires aigus comprennent l’érythème, la nécrose tumorale ainsi que la formation de plaies et de croûtes suivies d’une cicatrisation. Ils sont généralement voulus et observés dans le cadre des principes de radiobiologie. Les effets chroniques comprennent la dépigmentation et, comme mentionné précédemment, les atrophies cutanées et les télangiectasies, qui ne se forment souvent qu’après plusieurs années. Le risque d’induction de malignité est extrêmement faible si les prescriptions posologiques sont respectées.
Traitement systémique du carcinome basocellulaire localement avancé ou métastasé
Depuis quelques années, le vismodegib (et maintenant le sonidegib), un inhibiteur spécifique du smoothened, est autorisé dans le traitement des CBC localement avancés ou métastatiques pour lesquels un traitement chirurgical ou une radiothérapie ne peuvent pas être réalisés. L’indication doit être discutée de manière interdisciplinaire dans un centre de lutte contre les tumeurs. Des taux de réponse de 76% pour les CBC localement avancés et de 38% pour les tumeurs métastatiques ont été décrits pour le vismodégib [8]. Les effets secondaires sont fréquents et comprennent des crampes musculaires, une alopécie diffuse, des troubles du goût, une perte de poids et une fatigue. Il est donc souvent nécessaire de faire des pauses dans l’application.
Littérature :
- Programme de lignes directrices en oncologie, Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF : Ligne directrice S3. Prévention du cancer de la peau. 2014.
- Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F : A systematic review of worldwide incidence of nonmelanome skin cancer. Br J Dermatol 2012 ; 166 : 1069-1080.
- Stratigos A, et al : Diagnostic et traitement des carcinomes épidermoïdes invasifs de la peau : guide interdisciplinaire européen fondé sur le consensus. Eur J Cancer 2015 Sep ; 51(14) : 1989-2007.
- Arits AH, et al : Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorouracil for treatment of superficial basal-cell carcinoma : a single blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013 ; 14 : 647-654.
- Zagrodnik B, et al : Radiothérapie superficiaire pour les patients atteints de carcinome basocellulaire : taux de récidive, sous-types histologiques, et expression de p53 et Bcl-2. Cancer 2003 ; 98 : 2708-2714.
- Barysch MJ, et al : Taux de récidive à long terme des carcinomes épidermoïdes larges et difficiles à traiter après une radiothérapie superficielle. Dermatologie 2012 ; 224 : 59-65.
- Panizzon RG, Dummer R, Beyeler M : Radiothérapie des tumeurs cutanées malignes. Mesures de thérapie physique en dermatologie 2003 ; 135-139.
- Basset-Seguin N, et al : Vismodegib chez les patients atteints de carcinome basocellulaire avancé (STEVIE) : une analyse intérimaire pré-planifiée d’un essai international en open-label. Lancet Oncol 2015 ; 16 : 729-736.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(2) : 15-18
