Rarement diagnostiqué et traité malgré des implications lourdes de conséquences

Les taux de comorbidité de la dépression et du diabète sont élevés et les mécanismes physiopathologiques s’influencent mutuellement. L’altération de l’autogestion du diabète est un facteur clé. Il existe des instruments de dépistage validés et réalisables, mais ils sont rarement utilisés dans la pratique clinique quotidienne.

Selon les données épidémiologiques, la prévalence des troubles dépressifs chez les diabétiques de type 2 est deux fois plus élevée dans le monde que dans la population générale [1]. L’incidence de la dépression est trois fois plus élevée chez les personnes atteintes de diabète de type 2 que la moyenne générale [2,3]. Selon les estimations des experts, environ deux tiers des diabétiques souffrant d’une dépression comorbide ne sont pas diagnostiqués [7].

“Diabetes Distress” et troubles dépressifs

Les troubles dépressifs liés au diabète ont un impact négatif sur l’évolution de la maladie et la qualité de vie et sont associés à des taux de morbidité et de mortalité plus élevés [2]. Les effets économiques directs et indirects sont considérables [5,6]. En ce qui concerne le diabète en tant que maladie primaire, les facteurs d’influence dépressifs comprennent le stress lié à la mesure et à la substitution régulières de l’insuline, ainsi que la peur de l’hyperglycémie et des conséquences tardives de la maladie. Dans le jargon médical, on parle de “stress lié au diabète” [8]. Les principaux symptômes d’un épisode dépressif majeur cliniquement manifeste sont une altération persistante et sévère de l’humeur ou des intérêts ; les autres symptômes possibles sont les troubles du sommeil, la perte d’appétit, les troubles de la concentration, l’agitation [9,10]. Selon le DSM-5, les critères diagnostiques d’un trouble dépressif majeur sont l’un des deux symptômes principaux et au moins quatre des symptômes suivants : Sentiment d’inutilité, culpabilité, épuisement ou manque d’énergie, difficultés de concentration, tendances suicidaires, perte ou prise de poids (au moins 5% de variation), ralentissement psychomoteur ou agitation, besoin accru de sommeil ou insomnie sur une période d’au moins deux semaines [10]. On distingue le premier épisode, l’épisode récurrent et la dépression chronique [10]. En ce qui concerne le degré de sévérité, il existe des formes légères, modérées ou sévères avec ou sans symptômes psychotiques [10].

Un ensemble complexe d’interactions

Les diabétiques sont significativement plus nombreux à souffrir de troubles dépressifs et, inversement, les dépressifs ont un risque plus élevé de développer un diabète. Les relations bidirectionnelles sont complexes (figure 1). Les données d’une méta-analyse montrent que les personnes présentant des symptômes dépressifs ont un risque accru de 37% de développer un diabète de type 2 [14]. Selon une étude australienne publiée dans la revue Nature 2018, environ un tiers des diabétiques de type 2 souffrent de symptômes dépressifs ou de “diabète détresse” et, dans cette population de patients, on a constaté une diminution de l’observance en matière de sevrage tabagique, d’alimentation, d’exercice et de surveillance du glucose dans cette population de patients (les facteurs confondants ont été contrôlés statistiquement) [15]. Un taux de glucose ou une glycémie mal contrôlés peuvent être à l’origine d’un diabète de type 2. L’hypoglycémie est associée à la sévérité des symptômes dépressifs (les facteurs confondants ont été contrôlés statistiquement) [13].

Outre les facteurs liés au mode de vie, une altération du métabolisme du stress (par exemple, des niveaux élevés de cortisol) avec des effets négatifs sur le métabolisme de l’insuline (insulinorésistance), est un autre mécanisme pathologique possible. L’hypothèse d’une dérégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien comme facteur central concernant le diabète et la dépression comorbide a été confirmée selon une analyse secondaire publiée en 2017 [16]. D’autres facteurs d’influence possibles concernent, entre autres, les effets secondaires des médicaments antidiabétiques [17].

Dépistage et traitement : recommandations basées sur des lignes directrices

Quelle qu’en soit la cause, les experts recommandent de dépister les symptômes dépressifs chez les diabétiques et de les faire traiter si nécessaire (encadré).

Les lignes directrices S3 de la Société allemande de psychiatrie et de psychothérapie, de psychosomatique et de neurologie (DGPPN) recommandent le même traitement psychopharmacologique que pour les patients non diabétiques souffrant de dépression [7]. Selon une revue Cochrane de Baumeister et al. les interventions psychothérapeutiques ont entraîné une réduction des symptômes dépressifs et la psychothérapie et les médicaments antidépresseurs ont tous deux conduit à un taux de rémission significativement plus élevé que le traitement standard/les soins de base [20].

En ce qui concerne la pharmacothérapie, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont considérés comme la classe de médicaments de premier choix [7]. Contrairement aux antidépresseurs tricycliques, qui entraînent souvent une prise de poids, les ISRS facilitent la perte de poids et favorisent ainsi l’amélioration du métabolisme glycémique [7]. Cependant, les risques potentiels d’effets d’interaction défavorables sont également soulignés, ce qui doit être pris en compte dans le contexte de la polypharmacie et en ce qui concerne les facteurs cardiovasculaires [7].

Options de traitement fondées sur des données probantes

Une analyse secondaire de Markowitz fournit des preuves d’efficacité de la psychothérapie, montrant en particulier les effets positifs de la thérapie cognitivo-comportementale sur les symptômes dépressifs comorbides [21]. Il s’agit d’une forme de thérapie ciblée qui doit contribuer à réduire les symptômes en modifiant les schémas de pensée et de comportement ainsi que les réactions émotionnelles [22]. Il existe des études sur la dépression dans lesquelles le taux de rechute après une thérapie cognitivo-comportementale est inférieur à celui observé après une pharmacothérapie antidépressive [23]. Parmi les facteurs d’action, on compte d’une part une éventuelle amélioration de l’humeur et d’autre part une augmentation de la sensibilité à l’insuline au niveau cellulaire.

Une approche innovante pour le traitement de la dépression comorbide est une thérapie cognitivo-comportementale en ligne. Selon une étude pilote publiée en 2017, il s’agit d’une méthode efficace, à bas seuil et peu coûteuse [24]. Le programme en ligne comprenait 6 sessions de thérapie cognitivo-comportementale sur une période de 10 semaines et s’est avéré supérieur au traitement standard en ce qui concerne le paramètre d’impact sur le diabète (PAID) et équivalent à la cible d’HbA1c [24].

Les méthodes non médicamenteuses et pharmacologiques peuvent également être utilisées de manière combinée. Il a été démontré que l’exercice physique (par exemple la marche) peut avoir des effets antidépresseurs [25]. Le fait qu’une combinaison de thérapie cognitivo-comportementale et d’exercice physique ait des effets positifs sur les paramètres de résultats liés à la dépression et au diabète a pu être prouvé dans une étude à un seul bras (n=50) de de Groot et al [26]. Le programme comprenait dix séances de thérapie cognitivo-comportementale manualisée, ainsi que 12 séances hebdomadaires consécutives d’aérobic et six autres séances d’exercice, avec une activité aérobique moyenne de 193 minutes par semaine (fourchette : 76-478 minutes) [26]. Les mesures de suivi ont été effectuées trois mois après la ligne de base, et un taux de rémission de 63% (p<0,001) a pu être démontré en ce qui concerne les symptômes dépressifs.

Littérature :

1. Roy T, Lloyd CE : Epidemiology of depression and diabetes : a systematic review. J Affect Disord 2012 ; 142(Suppl) : S8-S21.
2. Guérin E, et al : Intervention Strategies for Prevention of Comorbid Depression Among Individuals With Type 2 Diabetes : A Scoping Review. Front Public Health 2019 ; 7 : 35. doi : 10.3389/fpubh.2019.00035. eCollection 2019.
3. Andreoulakis E, et al. : Depression in diabetes mellitus : a comprehensive review. Hippokratia 2012 ; 16 : 205-214.
4. Semenkovich K, et al. : Depression in type 2 diabetes mellitus : prevalence, impact, and treatment. Drugs 2015 ; 75 : 577-587. doi : 10.1007/s40265-015-0347-4
5. Egede LE, et al. : Trends in costs of depression in adults with diabetes in the United States : medical expenditure panel survey, 2004-2011. J Gener Intern Med 2016 ; 31 : 615-622. doi : 10.1007/s11606-016-3650-1
6. OCDE : Faire compter la santé mentale : Le coût social et économique de la négligence des soins de santé mentale. Études de l’OCDE sur les politiques de santé. Paris : OECD Publishing ; 2014. doi: http://dx.doi.org/10.1787/9789264208445-en.
7. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) : S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie. Dépression unipolaire. Version longue. 2ème édition, version 1 novembre 2015 AWMF-Register-Nr. : nvl 005, www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/depression/archiv/depression-2aufl-vers1-lang.pdf
8. Esbitt SA, Tanenbaum ML, Gonzalez JS : Disentangling clinical depression from diabetes-specific distress : making sense of the mess we’ve made. In : Lloyd CE, Pouwer F, Hermanns N, editors. Screening for Depression and Other Psychological Problems in Diabetes : A Practical Guide. Londres : Springer (2013) : 27-46.
9. APA (Association américaine de psychiatrie) : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5). 5e édition. Arlington, VA (2013) : 947.
10. APA (Association américaine de psychiatrie) : Task Force. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux DSM-5. 5e édition 2013.
11. Gonzalez JS, et al. : Distress and type 2 diabetes-treatment adherence : A mediating role for perceived control. Health Psychol 2015 ; 34(5) : 505-513. doi : 10.1037/hea0000131. Epub 2014 Aug 11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25110840
12. PAID : Questionnaire : domaines problématiques dans le traitement du diabète, www.diabetes-psychologie.de/downloads/PAID_Fragebogen.pdf
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14. Knol MJ, et al : La dépression comme facteur de risque pour le déclenchement du diabète sucré de type 2. Une méta-analyse. Diabetologia 2006 ; 49(5) : 837-845. Epub 2006 Mar
15. Nanayakkara N, et al. : Depression and diabetes distress in adults with type 2 diabetes : results from the Australian National Diabetes Audit (ANDA) 2016. Nature Scientific Reports 2018 ; 8 (7846). www.nature.com/articles/s41598-018-26138-5
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18. Maier B : Troubles dépressifs et diabète. Journal de l’endocrinologie clinique et du métabolisme – Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012 ; 5 (4), 20-27. www.kup.at/kup/pdf/10996.pdf
19. Fédération internationale du diabète (FID) : Clinical Guidelines Task Force (Groupe de travail sur les directives cliniques). Lignes directrices mondiales pour le diabète de type 2. Fédération internationale du diabète, Bruxelles, 2005.
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22. Beck JS : Cognitive therapy Basics and beyond. New York, NY : The Guilford Press ; 1995.
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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(6) : 41-42