La sclérose en plaques (SEP) et les maladies du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) sont toutes deux des maladies du système nerveux central. Elles peuvent présenter des symptômes similaires et la NMOSD a longtemps été considérée comme une forme particulière de SEP, car toutes deux évoluent généralement par poussées. On sait désormais qu’il s’agit de deux maladies différentes, qui nécessitent chacune des traitements adaptés. Les stratégies sont constamment améliorées et adaptées pour les deux entités.
Le traitement des femmes atteintes de sclérose en plaques (SEP) pendant la grossesse et l’allaitement nécessite toujours des recherches intensives. L’activité de la SEP est souvent réduite pendant la grossesse, mais peut augmenter très rapidement en post-partum. Il est donc conseillé aux patientes dont l’évolution de la maladie est très active de reprendre le traitement modificateur de la maladie peu de temps après l’accouchement. Cependant, à l’exception de l’ofatumumab, les anticorps monoclonaux (AcM) ne sont pas autorisés pour l’allaitement. Les premières données montrent un faible passage de l’ocrélizumab, du rituximab et du natalizumab dans le lait maternel et aucune anomalie chez les nourrissons allaités, mais les données cliniques sont encore limitées. C’est là qu’intervient une étude visant à comparer le développement des enfants dont les mères ont été traitées par un AcM pendant l’allaitement à celui des enfants dont les mères n’ont pas reçu de traitement contre la SEP pendant l’allaitement [1]. Au total, 140 cas exposés ont été identifiés avec un diagnostic de SEP ou de maladie du spectre de la neuromyélite optique, sans différence significative en termes de caractéristiques démographiques par rapport au groupe témoin (n=140). L’exposition à l’AcM pendant l’allaitement a commencé en médiane le 24e jour post-partum. L’allaitement a été le plus fréquent sous natalizumab (61,43%), suivi par l’ocrelizumab (21,43%), le rituximab (7,14%) et l’ofatumumab (7,14%) ; dans 3 cas (2,14%), le traitement par AcM a été changé du natalizumab à l’ocrelizumab et dans 1 cas (0,71%) du rituximab à l’ocrelizumab. Deux enfants avaient été précédemment allaités sous acétate de glatiramère, un sous interféron. Les retards de développement n’étaient pas plus fréquents dans le groupe exposé (0,71% vs 2,14%). La masse corporelle n’était pas non plus significativement différente au cours de la période de suivi. Il n’y a pas de différence significative entre le nombre moyen d’hospitalisations par an et la proportion d’enfants hospitalisés au moins une fois (13,57% vs 12,86%), ni entre les différentes années de vie. L’évaluation préliminaire suggère que l’exposition au mAb pendant l’allaitement n’a pas eu d’impact négatif sur le développement ou la santé des enfants allaités.
La perception du risque influence la décision thérapeutique
Les approches thérapeutiques de la SEP active reposent sur l’évaluation du risque de progression de la maladie et du profil risque/efficacité des traitements modificateurs de la maladie (DMT). Le choix du meilleur traitement de première ligne ou le passage à d’autres médicaments pour les patients atteints de SEP est un processus décisionnel complexe et partagé, fortement influencé par la perception des risques de chacun. Les nouveaux traitements, en particulier ceux qui sont considérés comme des traitements à haute efficacité (HET), sont perçus comme plus sûrs, même si les résultats des essais cliniques de phase III ne le confirment pas. Cette perception des HET comme des traitements à plus haut risque peut éventuellement limiter leur utilisation dans la pratique clinique. Une collecte de données visait donc à décrire le parcours de soins des patients atteints de sclérose en plaques et l’influence possible de la perception individuelle du risque sur la décision de traitement à l’aide d’une approche numérique innovante et interactive [2]. 16 professionnels de santé (HCP) ont été interrogés sur les parcours de soins possibles des patients atteints de SEP et sur leurs approches thérapeutiques habituelles. Les dossiers médicaux et les dossiers des patients ont ensuite été examinés, y compris la perception des professionnels de la santé concernant la satisfaction des patients et l’efficacité du traitement. Enfin, une enquête en ligne auprès des patients atteints de SEP a permis d’évaluer les préférences en matière de méthode de traitement, les attentes individuelles vis-à-vis des thérapies de la SEP, l’évaluation des résultats thérapeutiques individuels et la satisfaction vis-à-vis du traitement. Il est apparu que les paramètres cliniques et subcliniques constituaient les principaux facteurs dans le choix d’un traitement contre la SEP, suivis de la situation individuelle du patient. Pour les médecins, l’efficacité est souvent plus importante que la sécurité et, pour la plupart des patients, le désir de stabiliser la maladie l’emporte sur la réduction des effets secondaires. Aucune corrélation n’a été établie entre la perception individuelle de l’HET et l’évolution du traitement des patients.
La remyélinisation – une question d’âge
Dans la SEP, la remyélinisation représente un mécanisme de réparation endogène efficace après la démyélinisation, mais elle est souvent perturbée ou incomplète chez les patients atteints de SEP. Le modèle Cuprizone est établi depuis longtemps pour l’étude de la dé- et de la remyélinisation : De jeunes souris sont nourries avec un chélateur du cuivre, la cuprizone, qui provoque une démyélinisation toxique de différentes structures cérébrales. Après l’arrêt de cette alimentation, les jeunes animaux présentent immédiatement une remyélinisation prononcée, rapide et complète, de sorte que l’examen cliniquement pertinent de la remyélinisation incomplète, qui correspondrait à la pathologie humaine typique, n’est pas possible. C’est pourquoi le modèle traditionnel de la cuprizone a été modifié en utilisant expérimentalement des souris plus âgées (six mois). Ces derniers présentaient une remyélinisation plus lente et incomplète après démyélinisation, ce qui correspond plus précisément à la capacité de remyélinisation limitée chez le patient. Mais pourquoi la remyélinisation des souris âgées est-elle plus lente et moins efficace dans le modèle cuprizone ? Quelle est la dynamique des processus inflammatoires au cours de la remyélinisation, notamment en ce qui concerne la réponse astrocytaire et microgliale ? Quels sont les facteurs clés qui entrent en ligne de compte ? Un groupe d’étude s’est penché sur ces questions [3]. Des souris âgées de six mois ont été traitées pendant 6,5 semaines avec une alimentation contenant 0,4% de cuprizone. Après la fin de l’exposition, les souris ont été suivies pendant 1,5 semaine afin d’étudier la remyélinisation. Parallèlement, de jeunes souris (8-10 semaines) ont été traitées pendant cinq semaines avec 0,2% de Cuprizone et ont également été suivies pendant une semaine et demie. Grâce au séquençage de l’ARN en vrac et du micro-ARN, les gènes pertinents ont été identifiés dans la comparaison de ces deux groupes de traitement et leur modèle d’expression a été caractérisé dans la comparaison des groupes.
Le traitement par cuprizone a entraîné une démyélinisation significative de différentes zones cérébrales de la substance blanche et grise chez des animaux jeunes et âgés. Par la suite, les jeunes animaux ont subi une remyélinisation importante et rapide, tandis que la remyélinisation des animaux âgés a été ralentie et est restée incomplète. L’analyse transcriptomique a révélé des différences dans l’expression de différents facteurs entre les animaux jeunes et les animaux âgés au cours de la dé- et de la remyélinisation. Il s’est avéré, entre autres, que les processus régénératifs et inflammatoires étaient nettement hautement régulés chez les souris âgées. Différents taux de régénération des oligodendrocytes ont été accompagnés d’une astrocytose et d’une microgilose prolongée. L’analyse détaillée des processus de démyélinisation et de remyélinisation est une condition fondamentale pour une meilleure compréhension de la maladie de la sclérose en plaques. Le présent travail a permis d’identifier des facteurs pouvant jouer un rôle important dans la remyélinisation dans le modèle cuprizone. Ces connaissances constituent la base d’une compréhension plus précise de la pathogenèse des maladies démyélinisantes et contribuent ainsi à l’ouverture de nouvelles approches thérapeutiques.
NMOSD en phase avancée et en phase de début de traitement
Les troubles du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) sont des maladies auto-immunes chroniques rares du système nerveux central, évoluant par poussées, qui se manifestent pour la première fois en moyenne vers l’âge de 40 ans. Environ 30% des patients ont ce que l’on appelle un retard de croissance (âge ≥50 ans au début de la maladie). De petites études et des séries de cas ont déjà montré que le late-onset se distingue nettement du early-onset (<50 ans) en termes d’évolution clinique et de réponse au traitement. Cependant, le nombre de cas était souvent faible ou n’incluait pas de patients européens. L’objectif d’une étude était de comparer les patients atteints de NMOSD en phase terminale et les patients en phase précoce en termes de symptômes cliniques, de taux de poussée, de progression du handicap et de réponse au traitement de la poussée [4]. Sur 447 patients, 153 (34%) avaient un late-onset. Les femmes avec un early-onset étaient significativement plus nombreuses à être positives pour les IgG AQP4 (93% vs 81%). Dans la cohorte totale, la répartition des anticorps était également significativement différente entre le stade tardif et le stade précoce (AQP4-IgG positif : 94,1% vs 81,0%). Les deux groupes différaient également en ce qui concerne les principaux symptômes : alors que 42% des patients early-onset ont souffert d’une névrite optique (ON) au début de la maladie, seuls 27% des cas late-onset étaient concernés. En revanche, un nombre significativement plus élevé de patients en phase terminale ont souffert d’une myélite inguinale (56,8% vs 37,3%). En revanche, l’analyse des poussées n’a pas révélé de différences significatives en termes de taux d’échec annualisé. L’évaluation du taux de rémission a toutefois montré que les patients présentant un retard de phase se rétablissaient significativement moins bien, tant dans la cohorte globale que dans le sous-groupe de myélite aiguë. En revanche, il n’y avait pas de différence pertinente pour les poussées affectant le nerf optique. En ce qui concerne la progression de la maladie, des différences significatives ont été observées entre les patients en phase terminale et les patients en phase précoce de la maladie en ce qui concerne l’atteinte des critères d’évaluation définis de la gravité de la maladie, au détriment des patients en phase terminale. En résumé, les patients atteints de NMOSD en phase d’installation tardive ont souffert de beaucoup plus de myélites et de moins de névrites optiques lors de leur première manifestation, ont été plus sévèrement touchés lors de la poussée, ont moins bien récupéré et ont atteint plus rapidement des critères d’évaluation cliniquement invalidants que les patients en phase d’installation précoce. En revanche, le nombre total de poussées était comparable.
Congrès : DGN 2023
Littérature :
- Witt L, et al. : Développement de l’enfant après utilisation d’anticorps monoclonaux pendant l’allaitement. Abstract 91. 96e Congrès de la Société allemande de neurologie (DGN), 8-11 novembre 2023.
- Wagner B, et al : Characterizing a neurologist’s risk perception and its influence on treatment decisions for patients with multiple sclerosis – KLEOS. Abstract 98. 96e congrès de la Société allemande de neurologie (DGN), 8-11 novembre 2023.
- Möllenkamp T, et al. : Différences de remyélinisation en fonction de l’âge : analyse des modèles d’expression de l’ARNm pour identifier les facteurs clés dans le modèle Cuprizone. Abstract 151. 96e Congrès de la Société allemande de neurologie (DGN), 8-11 novembre 2023.
- Kretschmer JR, et al. : Caractéristiques cliniques du late- et early-onset dans les maladies du spectre de la neuromyélite optique. Abstract 51. 96e Congrès de la Société allemande de neurologie (DGN), 8-11 novembre 2023.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2024 ; 22(1) : 20-21 (publié le 2.2.24, ahead of print)
