La esclerosis múltiple (EM) y los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) son enfermedades del sistema nervioso central. Pueden tener síntomas similares y durante mucho tiempo se consideró que la ENMOSD era una forma especial de EM, ya que ambas suelen ser remitentes-recurrentes. Ahora se sabe que se trata de dos enfermedades diferentes, cada una de las cuales requiere terapias personalizadas. Las estrategias de ambas entidades se mejoran y adaptan continuamente.
El tratamiento de las mujeres con esclerosis múltiple (EM) durante el embarazo y la lactancia sigue requiriendo una investigación intensiva. La actividad de la EM suele reducirse durante el embarazo, pero puede volver a aumentar muy rápidamente tras el parto. Por lo tanto, se aconseja a las pacientes con un curso muy activo de la enfermedad que reanuden la terapia modificadora de la enfermedad poco después de dar a luz. Sin embargo, a excepción del ofatumumab, los anticuerpos monoclonales (mAb) no están autorizados para la lactancia. Los datos iniciales muestran una baja transferencia de ocrelizumab, rituximab y natalizumab a la leche materna y ninguna anomalía en los bebés amamantados, pero la situación de los datos clínicos es aún limitada. Este fue el punto de partida de un estudio en el que se investigó cómo se comparaba el desarrollo de los niños cuyas madres fueron tratadas con un mAb durante la lactancia con el de los niños cuyas madres no recibieron tratamiento para la EM durante la lactancia [1]. Se identificaron 140 casos expuestos con diagnóstico de EM o enfermedad del espectro de la neuromielitis óptica, sin diferencias significativas en las características demográficas en comparación con el grupo de control (n=140). La exposición al mAb durante la lactancia comenzó en una mediana de 24 días posparto. La lactancia fue más frecuente con natalizumab (61,43%), seguido de ocrelizumab (21,43%), rituximab (7,14%) y ofatumumab (7,14%); en 3 casos (2,14%) se cambió la terapia con mAb de natalizumab a ocrelizumab y en 1 (0,71%) de rituximab a ocrelizumab. Dos niños habían sido amamantados previamente con acetato de glatiramero y uno con interferón. Los retrasos en el desarrollo no se produjeron con mayor frecuencia en el grupo expuesto (0,71% frente a 2,14%). Tampoco hubo diferencias significativas en la masa corporal durante el periodo de seguimiento. No hubo diferencias significativas ni en el número medio de hospitalizaciones al año ni en la proporción de niños que fueron hospitalizados al menos una vez (13,57% frente a 12,86%), ni en los años de vida individuales. La evaluación preliminar sugiere que la exposición a los mAb durante la lactancia no tuvo ningún impacto negativo en el desarrollo o la salud de los niños amamantados.
La percepción del riesgo influye en la decisión de tratamiento
Los enfoques terapéuticos para la EM activa se basan en la evaluación del riesgo de una mayor progresión de la enfermedad y el perfil de riesgo/eficacia de los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME). La elección de la mejor terapia de primera línea o el cambio a otros medicamentos para los pacientes con EM es un proceso de toma de decisiones complejo y colaborativo en el que influye mucho la percepción individual del riesgo. Las nuevas terapias, especialmente las catalogadas como tratamientos de alta eficacia (TEA), se perciben como más seguras, aunque los resultados de los ensayos clínicos de fase III no lo confirmen. Esta percepción de los HET como tratamientos de mayor riesgo puede limitar su uso en la práctica clínica. Por ello, se realizó una recopilación de datos con el objetivo de describir el curso del tratamiento de los pacientes con EM y la posible influencia de la percepción individual del riesgo en la decisión de tratamiento con la ayuda de un enfoque digital innovador e interactivo [2]. Se entrevistó a 16 profesionales sanitarios (PS) sobre las posibles vías de tratamiento para los pacientes con EM y sus enfoques terapéuticos habituales. A continuación se revisaron los historiales médicos y la documentación de los pacientes, incluidas las percepciones de los profesionales sobre la satisfacción de los pacientes y la eficacia del tratamiento. Por último, en una encuesta en línea realizada a pacientes con EM, se evaluaron las preferencias por el método de tratamiento, las expectativas individuales de las terapias para la EM, la valoración del éxito de la terapia individual y la satisfacción con el tratamiento. Se demostró que los parámetros clínicos y subclínicos son los principales factores en la selección de una terapia para la EM, seguidos de la situación individual del paciente. Para los médicos, la eficacia suele ser más importante que la seguridad y, para la mayoría de los pacientes, el deseo de estabilizar la enfermedad pesa más que el de tener menos efectos secundarios. No se pudo establecer una correlación entre la percepción individual del HET y el curso del tratamiento de los pacientes.
Remielinización: una cuestión de edad
La remielinización es un mecanismo de reparación endógeno eficaz después de la desmielinización en la EM, pero a menudo está deteriorado o incompleto en los pacientes con EM. El modelo de la cuprizona se ha establecido desde hace tiempo para la investigación de la desmielinización y la remielinización: En él, se alimenta a ratones jóvenes con el quelante de cobre cuprizona, que desencadena la desmielinización tóxica de varias estructuras cerebrales. Tras la interrupción de esta alimentación, se produce inmediatamente una remielinización pronunciada, rápida y completa en los animales jóvenes, por lo que no es posible el examen clínicamente relevante de la remielinización incompleta, que correspondería a la patología humana típica. Por este motivo, se modificó el modelo convencional de cuprizona, en el que se utilizaron experimentalmente ratones de mayor edad (seis meses). Éstos mostraron una remielinización más lenta e incompleta tras la desmielinización, lo que se corresponde mejor con la limitada capacidad de remielinización del paciente. Pero, ¿por qué la remielinización de los ratones envejecidos procede de forma más lenta e ineficaz en el modelo de la cuprizona? ¿Cuál es la dinámica de los procesos inflamatorios durante la remielinización, incluidas las respuestas astrocítica y microglial? ¿Qué factores clave son relevantes en este caso? Un grupo de estudio abordó estas cuestiones [3]. Ratones de seis meses fueron tratados con pienso que contenía cuprizona al 0,4% durante 6,5 semanas. Tras el final de la exposición, los ratones fueron monitorizados durante 1,5 semanas para investigar la remielinización. Paralelamente, se trató a ratones jóvenes (8-10 semanas) con Cuprizona al 0,2% durante cinco semanas y también se les realizó un seguimiento durante 1,5 semanas. Mediante la secuenciación de ARN masivo y microARN, se identificaron genes relevantes en la comparación de estos dos grupos de tratamiento y se caracterizó su patrón de expresión en la comparación de grupos.
El tratamiento con cuprizona provocó una desmielinización significativa de varias zonas cerebrales de la materia blanca y gris en animales jóvenes y viejos. Posteriormente, se produjo una remielinización pronunciada y rápida en los animales jóvenes, mientras que la remielinización en los animales viejos fue más lenta y permaneció incompleta. El análisis del transcriptoma reveló diferencias en la expresión de diversos factores entre animales jóvenes y viejos durante la desmielinización y la remielinización. Uno de los hallazgos fue que tanto los procesos regenerativos como los inflamatorios estaban claramente regulados al alza en los ratones viejos. Las diferentes tasas de regeneración de los oligodendrocitos iban acompañadas de astrocitosis y microgilosis prolongada. El análisis detallado de los procesos de desmielinización y remielinización es un requisito previo fundamental para comprender mejor la esclerosis múltiple. En el presente estudio, se identificaron factores que pueden desempeñar un papel importante en la remielinización en el modelo de cuprizona. Estos hallazgos constituyen la base para una comprensión más precisa de la patogénesis de las enfermedades desmielinizantes y contribuyen así al desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos.
NMOSD de aparición tardía y temprana
Los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (TNMEO) son enfermedades autoinmunes crónicas, raras y recidivantes del sistema nervioso central, que se manifiestan por primera vez, por término medio, a los 40 años. Alrededor del 30% de los pacientes tienen un inicio denominado tardío (edad ≥50 años al comienzo de la enfermedad). Estudios más pequeños y series de casos ya han demostrado que la de inicio tardío difiere significativamente de la de inicio precoz (<50 años) en cuanto al curso clínico y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, el número de casos era a menudo pequeño o no incluía a pacientes europeos. El objetivo de un estudio era comparar a los pacientes con ENMOSD de inicio tardío y a los pacientes de inicio temprano con respecto a los síntomas clínicos, la tasa de recaída, la progresión de la discapacidad y la respuesta a la terapia de recaída [4]. De 447 pacientes, 153 (34%) tenían un inicio tardío. Las mujeres con un inicio precoz tenían una probabilidad significativamente mayor de ser positivas a la AQP4-IgG (93% frente a 81%). La cohorte global también difería significativamente en la distribución de anticuerpos entre la de inicio tardío y la de inicio precoz (AQP4-IgG-positivo: 94,1% frente a 81,0%). Los dos grupos también diferían en cuanto a los síntomas principales: mientras que el 42% de los pacientes de inicio precoz sufrían neuritis óptica (ON) al comienzo de la enfermedad, sólo el 27% de los casos de inicio tardío la padecían. Por el contrario, un número significativamente mayor de pacientes de inicio tardío sufrieron mielitis inital (56,8% frente a 37,3%). Sin embargo, el análisis de las recaídas no reveló diferencias significativas con respecto a la tasa anualizada de recaídas. Sin embargo, la evaluación de la tasa de remisión mostró que los pacientes con un inicio tardío se recuperaban significativamente peor, tanto en la cohorte general como en el subgrupo con mielitis aguda. En cambio, no hubo diferencias relevantes en las recaídas que afectaban al nervio óptico. En cuanto a la progresión de la enfermedad, se encontraron diferencias significativas entre los pacientes de inicio tardío y los de inicio precoz con respecto a la consecución de los criterios de valoración de la gravedad de la enfermedad definidos a favor de los pacientes de inicio tardío. En conjunto, los pacientes con ENMOSD de inicio tardío sufrieron significativamente más mielitis y menos neuritis óptica en la primera manifestación, se vieron más gravemente afectados en la recaída, se recuperaron peor y alcanzaron puntos finales clínicamente limitantes de la función con mayor rapidez que los pacientes de inicio precoz. Por otro lado, el número de recaídas totales fue comparable.
Congreso: DGN 2023
Literatura:
- Witt L, et al: Desarrollo infantil tras la aplicación de anticuerpos monoclonales durante la lactancia. Resumen 91. 96º Congreso de la Sociedad Neurológica Alemana (DGN), 8-11 de noviembre de 2023.
- Wagner B, et al: Caracterización de la percepción del riesgo de un neurólogo y su influencia en las decisiones de tratamiento de pacientes con esclerosis múltiple – KLEOS. Resumen 98. 96º Congreso de la Sociedad Neurológica Alemana (DGN), 8-11 de noviembre de 2023.
- Möllenkamp T, et al: Diferencias dependientes de la edad en la remielinización: análisis de los patrones de expresión del ARNm para identificar los factores clave en el modelo de la cuprizona. Resumen 151. 96º Congreso de la Sociedad Neurológica Alemana (DGN), 8-11 de noviembre de 2023.
- Kretschmer JR, et al: Características clínicas del inicio tardío y precoz en los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica. Resumen 51. 96º Congreso de la Sociedad Neurológica Alemana (DGN), 8-11 de noviembre de 2023.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2024; 22(1): 20-21 (publicado el 2.2.24, antes de impresión)
