Score HAS-BLED comme point de repère pour la stratification du risque

La fibrillation auriculaire (FAV) est un trouble du rythme cardiaque courant qui augmente le risque d’accident vasculaire cérébral. Selon la ligne directrice actuelle de l’ESC, les patients atteints de FVH sans contre-indication claire ne doivent pas être privés d’un traitement anticoagulant oral. Le score _CHA2DS2-VASc permet d’évaluer le risque d’AVC. Le score HAS-BLED s’est avéré utile pour stratifier le risque de complications hémorragiques. Plusieurs études randomisées récentes ont examiné ce qu’il en est chez les patients atteints de fibrillation auriculaire détectée par un dispositif.

La fibrillation auriculaire (FA) est l’un des facteurs de risque les plus importants d’événements cérébrovasculaires ischémiques [1]. Le critère d’une FHV clinique est un épisode de FHV d’au moins 30 secondes documenté par l’électrocardiogramme (ECG) (encadré). La FHV peut être symptomatique ou asymptomatique. La prévalence de la FHV augmente en fonction de l’âge. En Europe, 1 personne sur 3 âgée de plus de 55 ans développe une FHV sur l’ensemble de sa vie [2]. Thorsten Lewalter, du centre cardiaque Osypka de Munich [3]. Selon la ligne directrice actuelle de l’ESC, il existe une indication claire d’anticoagulation orale (recommandation de classe IA) chez les patients dont le score VASc _CHADS2DS2 est de 2 (hommes) ou de 3 (femmes) [4]. Dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’indication d’anticoagulation permanente chez les patients dont le score _CHA2DS2-VASc est faible (score de 0 chez les hommes, score de 1 chez les femmes) [5]. Il est conseillé de procéder à une réévaluation après quatre à six mois [4]. Avant de commencer l’anticoagulation orale, le risque de saignement doit être évalué. En cas de risque hémorragique élevé (score HAS-BLED >2), mais d’anticoagulation orale indiquée, il est recommandé d’adresser les facteurs de risque modifiables et d’assurer une surveillance étroite plutôt que de renoncer à l’anticoagulation orale à titre prophylactique [4].

Résultats d’études sur l’anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire détectée par le dispositif

Environ un cinquième des patients ayant un dispositif électronique implanté dans le cœur présentent une fibrillation auriculaire détectée par le dispositif [6]. Plusieurs études randomisées ont évalué les bénéfices et les risques de l’anticoagulation chez des patients présentant une fibrillation auriculaire transitoire, clinique ou non, détectée par un stimulateur cardiaque, un défibrillateur ou un moniteur cardiaque implanté.

• Healey et al. 2024 [7] : Cette étude a identifié 4012 patients (âge moyen 76,8 ± 7,6 ans) avec un score _CHA2DS2-VASc ≥3 et ≥1 épisode de FVH subclinique qui a duré au moins 6 minutes, mais pas plus de 24 heures. L’épisode de FHV a été détecté par un dispositif implanté. Les participants à l’étude ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir soit un traitement par apixaban, soit un traitement par aspirine. Au cours du suivi moyen de 3,5 ans, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ou des embolies systémiques a été significativement plus faible sous apixaban que sous aspirine, avec respectivement 55 et 86 patients concernés** (hazard ratio [HR] 0,63 ; intervalle de confiance à 95% [KI], 0,45-0,88 ; p=0,007). Cependant, l’incidence des hémorragies graves s’est avérée significativement plus élevée avec l’apixaban qu’avec l’aspirine (1,71 contre 0,94 pour 100 patients-années). Il s’agissait en majorité d’hémorragies gastro-intestinales, mais elles étaient tout à fait graves, a expliqué le professeur Lewalter, qui a résumé : “Vous achetez l’avantage d’une prévention des AVC avec une augmentation significative des taux d’hémorragie”. Le taux de mortalité était similaire dans les deux groupes (≈18 %).
• Kirchhof et al. 2023 [8] : Dans l’étude NOAH – AFNET 6 (Non-Vitamin-K-Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial High-Rate Episodes), Kirchhof et al. chez des patients présentant une FHV subclinique (“Atrial High Rate Episodes”, ^AHRE$), les effets d’un traitement par l’anticoagulant edoxaban (un inhibiteur du facteur Xa) contre placebo. L’étude a porté sur des patients âgés de plus de 65 ans qui ont présenté des AHRE d’une durée d’au moins 6 minutes et qui présentaient au moins un facteur de risque supplémentaire d’AVC. Chez les patients chez qui des AHRE de dispositifs implantables ont été détectés, l’anticoagulation par édoxaban n’a pas entraîné de réduction significative de l’incidence de la mortalité cardiovasculaire, d’un accident vasculaire cérébral ou d’une embolie systémique par rapport au placebo (critère d’efficacité primaire combiné), mais a entraîné une incidence plus élevée de la mortalité totale ou de la survenue d’hémorragies graves (critère de sécurité). Le critère d’efficacité primaire combiné est survenu chez 83 patients sur 1270 (3,2% par patient-année) dans le groupe edoxaban et chez 101 patients sur 1266 (4,0% par patient-année) dans le groupe placebo (HR 0,81 ; IC à 95%, 0,60-1,08 ; p=0,15). “Cette différence n’était pas statistiquement significative”, a déclaré le conférencier [3]. L’incidence des accidents vasculaires cérébraux était d’environ 1% par patient-année dans les deux groupes. Des événements hémorragiques majeurs et des décès de toute cause sont survenus chez 149 patients sur 1270 (5,9% par patient-année) dans le groupe edoxaban et chez 114 patients sur 1266 (4,5% par patient-année) dans le groupe placebo (HR 1,31 ; IC à 95%, 1,02-1,67 ; p=0,03). Par conséquent, ces événements étaient significativement moins fréquents dans le bras placebo.
  

• Becher et al. 2024 [9] : Cette analyse secondaire pré-spécifiée de l’étude NOAH-AFNET 6 a examiné l’impact d’une durée d’AHRE prolongée sur les effets d’un traitement anticoagulant par edoxaban. 259 des 2389 participants à l’étude NOAH-AFNET 6 ont été inclus. Il s’agissait de personnes qui présentaient une AHRE ≥24 heures au début de l’étude. Le score VASc moyen du _CHA2DS2 était de 4, l’âge moyen était de 78 ± 7 ans, 28% étaient des femmes. Le critère d’efficacité principal était une combinaison d’AVC, d’embolie systémique ou de décès cardiovasculaire. Le critère d’évaluation de la sécurité était un composite d’hémorragies graves et de mortalité totale. Au cours d’un suivi médian de 1,8 an, le critère d’évaluation principal est survenu chez 9 des 132 patients ayant une AHRE ≥24 heures (4,3% par patient-année) sous anticoagulation et chez 14 des 127 patients sous placebo (6,9% par patient-année). La durée de l’AHRE n’a eu aucun effet sur l’efficacité (p-interaction=0,65) ou la sécurité (p-interaction=0,98) de l’anticoagulation. Cependant, les patients avec un AHRE ≥24 heures ont développé plus de fibrillation auriculaire diagnostiquée par ECG au cours de l’évolution (17,0% par patient-année) que les patients avec un épisode AHRE plus court (8,2% par patient-année ; p<0,001).

** soit 0,78 et 1,24 respectivement pour 100 patients-années
^$ “Atrial High Rate Episodes” est une nouvelle entité qui correspond à un précurseur subclinique de la FHV pouvant être associé à un risque légèrement accru d’AVC.

Une méta-analyse de NOAH – AFNET 6 a confirmé que l’anticoagulation entraînait une augmentation des complications hémorragiques et une légère diminution de l’incidence des AVC ischémiques dans la population étudiée [10]. La fibrillation auriculaire détectée par un dispositif peut entraîner un accident vasculaire cérébral, mais le risque d’accident vasculaire cérébral semble être inférieur à celui de la fibrillation auriculaire documentée par ECG.

Congrès : DGK Cardio Update

Littérature :

1. “Accident vasculaire cérébral”, ligne directrice S3, AWMF-Register-Nr. 053-011, Ligne directrice DEGAM n° 8, https://register.awmf.org/assets/guidelines/053-011l_S3_Schlaganfall_2023-05.pdf,(dernière consultation 03.05.2024)
2. Hindricks G, et al : 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) : The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021 ; 42 : 373-498.
3. “Thorsten Lewalter, Cardio Update, 23-24.02.2024, Mayence.
4. Schleberger R, et al.: Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie [Update atrial fibrillation: the 2020 ESC guidelines and recent data on early rhythm control]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2021; 32(2): 257–263.
5. “Fibrillation auriculaire”, https://flexikon.doccheck.com/de/Vorhofflimmern,(dernière consultation 03.05.2024)
6. Toennis T, et al : The influence of Atrial High Rate Episodes on Stroke and Cardiovascular Death – An update. Europace 2023 Jul 4 ; 25(7). DOI : 10.1093/europace/euad166.
7. Healey JS, et al. : Investigateurs ARTESIA. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024 ; 390(2) : 107-117.
8. Kirchhof P, et al. : NOAH-AFNET 6 Investigators. Anticoagulation avec edoxaban chez les patients présentant des épisodes auriculaires à haut débit. N Engl J Med 2023 ; 389(13) : 1167-1179.
9. Becher N, et al. : Anticoagulation avec edoxaban chez les patients présentant des épisodes de longue durée à haut débit auriculaire ≥24 h. Eur Heart J 2024 ; 45(10) : 837-849.
10. McIntyre WF, et al : Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Patients with Device-Detected Atrial Fibrillation : A Study-Level Meta-Analysis of the NOAH-AFNET 6 and ARTESiA Trials. Circulation. 2023. DOI : 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512
11. Karnebeck V, et al. : Focus sur les facteurs de risque et les maladies associées. Fibrillation auriculaire – et maintenant ? Swiss Med Forum 2023 ; 23(18) : 36-39.
12. “ESC Pocket Guidelines”, https://leitlinien.dgk.org/files/21_2021_pocket_leitlinie_vorhofflimmern_
    compressé.pdf, (dernière consultation 03.05.2024)
13. Pisters R, et al. : A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Chest 2010 ; 138(5) : 1093-1100.

HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(5) : 26-27 (publié le 25.5.24, ahead of print)