Thermoablation guidée par ultrasons

Depuis les années 1970 déjà, différentes méthodes d’ablation de tissus par effet thermique, thermoablation, sont utilisées en routine clinique. La thermoablation est un traitement alternatif pour les nodules thyroïdiens bénins symptomatiques et les kystes thyroïdiens symptomatiques. Le taux d’hypothyroïdie après thermoablation d’un nodule thyroïdien hyperfonctionnel est inférieur à 0,01%.

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Depuis les années 1970 déjà, différentes méthodes d’ablation des tissus par effet thermique, la thermoablation, sont utilisées en routine clinique et sont actuellement considérées en partie comme des thérapies établies dans le traitement des tumeurs du foie, des poumons, de la rate, des os et de la prostate. Le principe de fonctionnement est la destruction ablative des tissus par la chaleur. La thermoablation des nodules thyroïdiens n’entre pas en concurrence avec les méthodes établies de traitement des maladies bénignes de la thyroïde, telles que la thérapie médicamenteuse, la thérapie à l’iode radioactif ou la thyroïdectomie, mais doit plutôt être considérée comme un complément utile aux modalités de traitement existantes.

Principes de base de la thermoablation

L’objectif de la thermoablation des nodules thyroïdiens est d’obtenir une nécrose de coagulation irréversible du nodule thyroïdien, suivie d’une réduction de volume. Lors de la thermoablation des nodules thyroïdiens, l’objectif est d’atteindre une température d’au moins 60°C dans la zone d’ablation. À des températures d’ablation de 60°C, l’effet thermique est presque immédiat et entraîne des dommages irréversibles au niveau du nœud. Les vaisseaux d’un diamètre inférieur à 3 mm sont détruits par la chaleur (“embolisation thermique” des vaisseaux). C’est un effet recherché, car il détruit les vaisseaux intrathyroïdiens qui alimentent le nodule. Cet effet ne se produit pas pour les récipients de plus de 4 mm de diamètre. Dans ces cas, il y a une perte d’énergie, également appelée “heat sink”.

Ablation par radiofréquence (RFA)

L’ablation par radiofréquence consiste à placer une sonde dans le nodule par voie percutanée. La sonde est connectée à un générateur de courant alternatif à radiofréquence. Dans la zone de la pointe active, un courant circule entre deux électrodes. La grande densité de courant locale dans une petite surface génère une énergie de friction ionique (chaleur) qui forme la zone d’ablation.

AIR de nodules thyroïdiens bénins

Des méta-analyses [1,2] ont étudié l’effet de l’AIR sur les nodules thyroïdiens. Les méta-analyses ont montré une amélioration statistiquement significative de l’outcome (volume, symptomatologie, cosmétique, besoin en médicaments). La réduction moyenne de volume après RFA était de 8,9 ml [2] à 9,77 ml [1]. L’issue dépendait de la morphologie du nodule [3]. Dans les études monocentriques randomisées, la réduction de volume des nodules thyroïdiens primaires kystiques était de 87% à 93% [4,5] et dans l’étude cas-témoins randomisée des nodules solides à 6 mois, elle était de 49,1% ± 19,5% par rapport au groupe témoin [6]. L’étude prospective randomisée a montré que plus un nodule thyroïdien était petit, plus la réduction relative de volume était importante [7]. L’AIR a été réalisée une ou plusieurs fois, unilatéralement ou bilatéralement, pour des nodules thyroïdiens bénins froids ou hyperfonctionnels [3,8–14]. L’AIR est également possible après une lobectomie [15]. Pour les kystes thyroïdiens contenant un colloïde visqueux, l’AIR peut être réalisée après aspiration du contenu visqueux du kyste. Après thermoablation des kystes thyroïdiens, les récidives sont très rares, les kystes thyroïdiens peuvent être très bien traités par thermoablation [16]. Même après une injection préalable d’éthanol, la RFA permet d’obtenir une nouvelle réduction significative du volume [17,18]. Dans le cas de l’AIR monopolaire des nodules thyroïdiens hyperfonctionnels avec une TSH abaissée, plusieurs traitements par AIR sont nécessaires. Après une seule AGR de nodules hyperfonctionnels, 50% à 67% des patients restaient hyperthyroïdiens [13,21,22]. Dans le cas de l’AIR bipolaire des nodules thyroïdiens hyperfonctionnels, seuls 10% sont encore hyperfonctionnels après un seul traitement. Cela s’explique par la marge restante du nœud hyperfonctionnel afin d’épargner les structures thermosensibles. La RFA bipolaire est supérieure à la RFA monopolaire dans le traitement des cancers hyperfonctionnels de la thyroïde [11,19,20].

Comme seule la partie hyperfonctionnelle du nodule est détruite, le taux d’hypothyroïdie est inférieur à 1%, alors que le taux d’hypothyroïdie avec prise de lévothyroxine à vie après un traitement par iode radioactif est de 10% la première année.

Dans le cas d’un nodule thyroïdien classé Thy 2 à la ponction à l’aiguille fine, une diminution de volume de 67% a été observée au cours de la période de suivi de 24 mois. Seuls les nodules thyroïdiens classés Thy3 ont connu une augmentation de volume dans deux cas sur six. Dans les deux nodules thyroïdiens, l’histologie postopératoire a révélé un carcinome folliculaire et une néoplasie microfolliculaire [23]. Dans une étude à long terme de 4 ans, on a constaté une augmentation de volume après RFA dans la zone périphérique du nodule avec une fréquence de 5,6% [3]. Le comité d’experts italien recommande l’AIR pour les nodules thyroïdiens hyperfonctionnels et pour les nodules thyroïdiens non hyperfonctionnels de plus de 20 ml lorsque les patients refusent un traitement chirurgical ou une radiothérapie à l’iode [24]. La société italienne de radiologie médicale recommande l’AIR pour tous les nodules thyroïdiens bénins [25]. On observe une diminution significative de l’échogénicité et du signal Doppler à l’intérieur de la zone d’ablation après une radiofréquence bipolaire utilisant la technique “multi-shot” [26,27]. La Task Force coréenne (KSThR) recommande la RFA avec technique “moving-shot” pour tous les nodules thyroïdiens bénins, quelle que soit leur taille, si le nodule thyroïdien provoque des troubles cliniques [28]. Les deux techniques de shot ainsi que les sondes RFA monopolaires et bipolaires permettent une ablation réussie des nodules thyroïdiens [26,27,29].

Les complications après une RFA sont rares [8,22,25,28,30]. Dans l’analyse rétrospective portant sur quatre centres coréens, le taux de complications était de 0,2% après 2616 traitements [31], tandis que dans l’étude rétrospective multicentrique portant sur 13 centres thyroïdiens, le taux de complications était de 3,3% au total, des complications permanentes (hypothyroïdie et rupture de ganglion thyroïdien) n’étant documentées que chez deux patients. Dans les études à long terme sur quatre ans, le taux de complications était de 3,6% [3]. Les AIR bipolaires présentent également de faibles taux de complications [26,27]. Par rapport à la thyroïdectomie pour les nodules thyroïdiens multifocaux bénins, les risques de complications de l’AIR sont comparativement moins importants [32].

AIR de métastases ganglionnaires ou de récidives locales de carcinome thyroïdien

Dans certains cas, la chirurgie ou la radiothérapie par iode après thyroïdectomie ne peut pas être effectuée en cas de métastases connues d’un carcinome papillaire bien différencié de la thyroïde. Après l’AIR de récidives locales ou de métastases ganglionnaires, on a constaté une réduction significative du volume des métastases de 53% à 95% et une baisse de l’agent tumoral, la thyroglobuline [33–37]. Le contrôle post-thérapeutique par biopsie n’a montré aucun signe de tissu malin résiduel et aucun signe de récidive du côté traité après RFA [38–40]. De même, dans la série de cas de récidives de carcinomes papillaires et folliculaires de la thyroïde bien différenciés, le suivi à long terme après RFA n’a montré aucun signe de progression [41]. Même en combinaison avec la radiothérapie à l’iode, une étude prospective a montré que l’AIR détruit avec succès les résidus thyroïdiens après thyroïdectomie [42]. Les comités d’experts recommandent donc l’AIR palliative pour les récidives et les métastases des cancers bien différenciés de la thyroïde, lorsque le traitement chirurgical ou l’iodo-radiothérapie ne sont pas possibles ou sont refusés par le patient [24,25,28].

Le taux de complications de la RFA des métastases et des récidives locales était d’environ 7%, aucune complication mettant en jeu le pronostic vital n’a été observée [25,36]. En comparaison directe avec la ré-opération pour les récidives locales, des taux de complications plus faibles ont été observés avec la RFA pour une efficacité équivalente [40].

Ablation par micro-ondes (MWA)

La MWA consiste à introduire par voie percutanée une sonde à micro-ondes dans le nodule thyroïdien. Un champ de micro-ondes est créé dans la zone de la pointe active. L’excitation des composés dipolaires (eau des tissus, molécules) atténue l’onde électromagnétique. L’atténuation de l’onde électromagnétique est convertie en chaleur (énergie d’ablation).

MWA des nodules thyroïdiens bénins

Dès la première étude prospective, le MWA réfrigéré a permis d’obtenir une réduction de volume de 46 ± 30% à 9 mois dans les nodules thyroïdiens bénins [43]. Dans le travail rétrospectif portant sur 222 patients et 477 nœuds, la réduction de volume était de 41%. La réduction du volume dépendait de la morphologie du nœud. Une réduction de volume de 80% a été observée pour les nodules kystiques, de 72% pour les nodules échocomplexes et de 27% pour les nodules solides [44]. Pour les sondes MWA non refroidies, une réduction significative du volume de plus de 50% a été observée après seulement 3 mois [45,46]. En combinaison avec la thérapie à l’iode radioactif, il a été possible de réduire considérablement l’activité de l’iode radioactif nécessaire pour la thérapie à l’iode radioactif dans les très grands brins, la réduction de volume étant de 30% [47,48]. La scintigraphie peut être utilisée pour vérifier l’efficacité de la thermoablation à un stade précoce, avant que des contrôles volumétriques de l’évolution ne soient possibles [45–48]. La MWA a permis de traiter avec succès des nodules thyroïdiens froids bénins ou hyperfonctionnels [49]. En raison de la sonde MWA plus épaisse, 4 des 11 patients ont présenté un petit saignement capsulaire de la thyroïde inférieur à 1 mm [43], tandis que les sondes MWA non refroidies ont provoqué un petit hématome superficiel chez tous les patients [45]. Aucune étude n’a révélé de complications mortelles ou permanentes [43–45,50,51].

MWA de métastases ganglionnaires ou de récidives locales de carcinome thyroïdien

Dans l’étude prospective portant sur 17 patients présentant des récidives locales de carcinome papillaire de la thyroïde, une ou jusqu’à quatre MWA ont été réalisées. La réduction de volume était de 91 ± 14% à 18 mois. Chez 30% d’entre eux, aucune récidive locale n’a été détectée après le traitement, et aucune complication potentiellement mortelle ou permanente n’est survenue [52]. Dans une autre étude, 21 microcarcinomes papillaires de stade T1N0M0 ont été traités par MWA. Tous les microcarcinomes ont pu être entièrement ablatés au moyen d’une séance de MWA. Après 11 mois de suivi, aucune récidive locale n’a été constatée [53]. Il n’y a pas eu de complications mettant en jeu le pronostic vital ni de complications permanentes.

Ultrasons hautement focalisés

Dans le cas de l’HIFU, l’ablation thermique est réalisée de manière non invasive. La sonde à ultrasons fonctionne à 2 MHz et est incurvée vers l’intérieur (concave). Cela permet de focaliser et de cibler les ultrasons à travers la peau dans le nodule thyroïdien. L’ablation consiste à chauffer à environ 85°C un volume de la taille d’un grain de riz. L’avantage de cette procédure thermoablative non invasive est qu’il n’y a pas de risque d’infection. La concavité de la tête à ultrasons détermine également le degré de focalisation et donc la profondeur à laquelle l’effet thermique se produit.

HIFU des nodules thyroïdiens bénins

Dans l’étude de faisabilité de 2011, 25 patients ont été traités pour la première fois par HIFU pour un goitre multinodulaire, 16 patients ont montré des changements significatifs à l’échographie et 17 nodules thyroïdiens ont montré des changements tels que la nécrose lors de l’évaluation histopathologique subséquente [54]. La scintigraphie peut être utilisée pour vérifier l’efficacité de la thermoablation à un stade précoce, avant que des contrôles volumétriques de l’évolution ne soient possibles [55,56]. L’HIFU a permis de traiter avec succès des nodules thyroïdiens bénins froids, indifférents ou hyperfonctionnels [55,56]. Après un seul traitement HIFU, la réduction de volume à 3 mois était de 49 à 55%. Dans une étude prospective portant sur 20 patients, la réduction de volume était de 49% [57].

Le volume préthérapeutique médian du nodule était de 5 ml et des marges de sécurité étaient définies par le système, ce qui signifie que les zones périphériques du nodule thyroïdien se trouvaient en dehors de la zone d’ablation [56–59]. Il n’y a pas eu de complications mortelles ou permanentes après l’HIFU, et l’HIFU ne provoque pas non plus de thyroïde auto-immune immunogène dans la thyroïde [54–59]. Pour un traitement individuel par thermoablation, la connaissance des différentes techniques (RFA, MWA, HIFU) avec leurs avantages et inconvénients est élémentaire. Celles-ci peuvent être apprises au DZTA – Deutsches Zentrum für Thermoablation e.V. (Centre allemand de thermoablation).

Les coûts de la thérapie sont pris en charge par certaines caisses d’assurance maladie de Suisse. Les demandes provenant de Suisse peuvent donc être transmises au Centre allemand de thermaoblation e.V..

Messages Take-Home

La thermoablation est un traitement alternatif pour les nodules thyroïdiens bénins symptomatiques et les kystes thyroïdiens symptomatiques.
Le taux d’hypothyroïdie après thermoablation d’un nodule thyroïdien hyperfonctionnel est inférieur à 0,01%.
Avant de procéder à la thermoablation d’un nodule hypofonctionnel, une biopsie significative à l’aiguille fine est nécessaire.
Les différentes techniques RFA, MWA, LASER et HIFU peuvent être utilisées en
Centre allemand de thermoablation e.V..

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