Ablazione termica guidata dagli ultrasuoni

Vari metodi di ablazione dei tessuti con effetti termici, la termoablazione, sono stati utilizzati nella pratica clinica di routine a partire dagli anni ’70. La termoablazione è una terapia alternativa per i noduli tiroidei sintomatici benigni e le cisti tiroidee sintomatiche. Il tasso di ipotiroidismo dopo l’ablazione termica di un nodulo tiroideo iperfunzionale è inferiore allo 0,01%.

Diverse procedure di ablazione dei tessuti mediante effetti termici, la termoablazione, sono già state utilizzate nella routine clinica a partire dagli anni ’70 e attualmente sono considerate terapie consolidate nel trattamento dei tumori del fegato, del polmone, della milza, dell’osso e della prostata, in una certa misura. Il principio funzionale è la distruzione ablativa dei tessuti mediante il calore. L’ablazione termica dei noduli tiroidei non compete con le procedure consolidate per il trattamento delle malattie benigne della tiroide, come la terapia farmacologica, la radioiodioterapia o la tiroidectomia, ma deve piuttosto essere vista come un’utile aggiunta alle modalità di trattamento esistenti.

I fondamenti dell’ablazione termica

L’obiettivo dell’ablazione termica dei noduli tiroidei è la necrosi coagulativa irreversibile del nodulo tiroideo con conseguente riduzione del volume. Nella termoablazione dei noduli tiroidei, l’obiettivo è raggiungere una temperatura di almeno 60°C nella zona di ablazione. A temperature di ablazione di 60°C, l’effetto termico si verifica quasi immediatamente e successivamente si verifica un danno irreversibile al nodo. I vasi con un diametro inferiore a 3 mm vengono distrutti dal calore (“embolizzazione termica” dei vasi). Questo è un effetto desiderato, in quanto distrugge i vasi intratiroidei che riforniscono il nodo. Questo effetto non si verifica con i vasi di diametro superiore a 4 mm. In questi casi, si verifica una perdita di energia, chiamata anche “dissipazione di calore”.

Ablazione con radiofrequenza (RFA)

L’ablazione con radiofrequenza prevede il posizionamento di una sonda per via percutanea nel nodulo. La sonda è collegata a un generatore di corrente alternata a radiofrequenza. Una corrente scorre tra due elettrodi nell’area della punta attiva. La grande densità di corrente locale in una piccola area crea energia di attrito ionico (calore), che forma la zona di ablazione.

RFA dei noduli tiroidei benigni

Nelle meta-analisi [1,2] è stato studiato l’effetto della RFA sui noduli tiroidei. Le meta-analisi hanno mostrato un miglioramento statisticamente significativo degli esiti (volume, sintomatologia, cosmesi, necessità di farmaci). La riduzione media del volume dopo la RFA è stata di 8,9 ml [2] – 9,77 ml [1]. L’esito dipendeva dalla morfologia nodale [3]. Negli studi randomizzati monocentrici, la riduzione del volume dei noduli cistici primari della tiroide è stata dall’87% al 93% [4,5] e nello studio randomizzato caso-controllo sui noduli solidi a 6 mesi è stata del 49,1% ± 19,5% rispetto al gruppo di controllo [6]. Lo studio prospettico randomizzato ha dimostrato che più piccolo è il nodulo tiroideo, maggiore è la riduzione del volume relativo [7]. La RFA è stata eseguita una o più volte, unilateralmente o bilateralmente, per noduli tiroidei benigni freddi o iperfunzionali [3,8–14]. La RFA è possibile anche dopo aver eseguito una lobectomia [15]. Nel caso di cisti tiroidee con colloide viscosa, la RFA può essere eseguita dopo l’aspirazione del contenuto viscoso della cisti. Le recidive sono molto rare dopo l’ablazione termica delle cisti tiroidee; le cisti tiroidee possono essere trattate molto bene con l’ablazione termica [16]. Anche dopo una precedente iniezione di etanolo, si ottiene un’ulteriore riduzione significativa del volume con la RFA [17,18]. La RFA monopolare dei noduli tiroidei iperfunzionali con TSH basso richiede più trattamenti RFA. [13,21,22]Dopo una singola RFA di noduli iperfunzionali, dal 50% al 67% dei pazienti era ancora ipertiroideo. Con la RFA bipolare dei noduli tiroidei iperfunzionali, solo il 10% è ancora iperfunzionale dopo un singolo trattamento. Questo si spiega con il bordo rimanente del nodo iperfunzionale per proteggere le strutture termosensibili. [11,19,20]La RFA bipolare è superiore alla RFA monopolare nel trattamento delle ghiandole tiroidee iperfunzionanti.

Poiché viene distrutta solo la parte iperfunzionale del nodo, il tasso di ipotiroidismo è inferiore all’1%, mentre il tasso di ipotiroidismo con l’assunzione di levotiroxina per tutta la vita dopo la terapia con radioiodio è del 10% nel primo anno.

In un nodulo tiroideo con classificazione Thy 2 nell’aspirazione con ago sottile, c’è stata una diminuzione di volume del 67% nel periodo di osservazione di 24 mesi. Solo nella classificazione Thy3 si è verificato un aumento di volume in due dei sei noduli tiroidei. Nei due noduli tiroidei, sono stati riscontrati istologicamente dopo l’intervento il carcinoma follicolare e la neoplasia microfollicolare [23]. In uno studio a lungo termine di 4 anni, è stato riscontrato un aumento di volume dopo la RFA nell’area marginale del nodo con una frequenza del 5,6% [3]. [24]Il comitato di esperti italiano raccomanda la RFA per i noduli tiroidei iperfunzionali e per i noduli tiroidei non iperfunzionali di dimensioni superiori a 20 ml, se i pazienti rifiutano la terapia chirurgica o la terapia con radioiodio. La Società Medico Radiologica Italiana raccomanda la RFA per tutti i noduli tiroidei benigni [25]. C’è una diminuzione significativa dell’ecogenicità e del segnale Doppler all’interno della zona di ablazione dopo la RFA bipolare con tecnica “multi-shot” [26,27]. La task force coreana (KSThR) raccomanda la RFA con tecnica “moving-shot” per tutti i noduli tiroidei benigni, indipendentemente dalle dimensioni, se il nodulo tiroideo causa sintomi clinici [28]. L’ablazione di successo dei noduli tiroidei è possibile sia con le tecniche di iniezione che con le sonde RFA monopolari e bipolari [26,27,29].

Le complicazioni dopo la RFA sono rare [8,22,25,28,30]. Nell’analisi retrospettiva con quattro centri coreani, il tasso di complicanze è stato dello 0,2% dopo 2616 trattamenti [31], mentre nello studio retrospettivo multicentrico con 13 centri tiroidei, il tasso di complicanze è stato complessivamente del 3,3%, con complicanze permanenti (ipotiroidismo e rottura del nodulo tiroideo) documentate solo in 2 pazienti. Negli studi a lungo termine su quattro anni, il tasso di complicanze è stato del 3,6% [3]. La RFA bipolare mostra anche un basso tasso di complicanze [26,27]. [32]Rispetto alla tiroidectomia per i noduli tiroidei multifocali benigni, i rischi di complicanze della RFA sono inferiori.

RFA di metastasi linfonodali o recidive locali di carcinoma tiroideo

In alcuni casi, la chirurgia o la terapia con radioiodio dopo la tiroidectomia non possono essere eseguite per le metastasi note del carcinoma papillare della tiroide ben differenziato. Dopo la RFA delle recidive locali o delle metastasi linfonodali, è stata riscontrata una riduzione significativa del volume delle metastasi dal 53% al 95% e una diminuzione della tireoglobulina maker del tumore [33–37]. Il controllo post-terapia mediante biopsia non ha mostrato alcuna evidenza di tessuto maligno residuo e nessuna evidenza di recidiva del lato trattato dopo la RFA [38–40]. Anche nella serie di casi con recidive di carcinoma papillare e follicolare ben differenziato, il follow-up a lungo termine dopo la RFA non ha mostrato alcuna evidenza di progressione [41]. Anche in combinazione con la terapia con radioiodio, la RFA ha dimostrato in uno studio prospettico di distruggere con successo i residui tiroidei dopo la tiroidectomia [42]. I comitati di esperti raccomandano quindi la RFA palliativa per le recidive e le metastasi del carcinoma tiroideo ben differenziato quando la terapia chirurgica o la terapia con radioiodio non sono possibili o sono rifiutate dal paziente [24,25,28].

Il tasso di complicanze della RFA delle metastasi e delle recidive locali è stato di circa il 7%; non sono state osservate complicanze pericolose per la vita [25,36]. Nel confronto diretto con la rioperazione per la recidiva locale, sono stati riscontrati tassi di complicanze più bassi con la RFA con la stessa efficacia [40].

Ablazione a microonde (MWA)

Nella MWA, una sonda a microonde viene inserita per via percutanea nel nodulo tiroideo. Viene creato un campo di microonde nell’area della punta attiva. L’onda elettromagnetica viene attenuata dall’eccitazione dei composti dipolo (acqua del tessuto, molecole). L’attenuazione dell’onda elettromagnetica viene convertita in calore (energia di ablazione).

MWA dei noduli tiroidei benigni

Già con il primo studio prospettico, è stata ottenuta una riduzione di volume del 46 ± 30% dopo 9 mesi nei noduli tiroidei benigni utilizzando l’MWA raffreddato [43]. Nel lavoro retrospettivo con 222 pazienti e 477 nodi, la riduzione del volume è stata del 41%. La riduzione del volume dipendeva dalla morfologia dei nodi. I noduli cistici hanno mostrato una riduzione di volume dell’80%, i noduli ecocomplessi una riduzione di volume del 72% e i noduli solidi una riduzione di volume del 27% [44]. [45,46]Le sonde MWA non raffreddate hanno mostrato una riduzione significativa del volume di oltre il 50% dopo soli 3 mesi. In combinazione con la terapia con radioiodio, l’attività di radioiodio necessaria per la terapia con radioiodio può essere ridotta in modo significativo negli strumen molto grandi; la riduzione del volume è stata del 30% [47,48]. La scintigrafia può essere utilizzata per verificare l’efficacia dell’ablazione termica in una fase precoce, prima che siano possibili controlli del progresso volumetrico [45–48]. La MWA è stata utilizzata con successo per trattare i noduli tiroidei benigni freddi o iperfunzionali [49]. [43] [45]A causa della sonda MWA più spessa, in 4 degli 11 pazienti è stata riscontrata una piccola emorragia capsulare della ghiandola tiroidea di dimensioni inferiori a 1 mm, mentre con le sonde MWA non raffreddate è stato riscontrato un piccolo ematoma superficiale in tutti i pazienti. Complicazioni pericolose per la vita o permanenti non si sono verificate in nessuno studio [43–45,50,51].

MWA di metastasi linfonodali o recidive locali di carcinoma tiroideo

Nello studio prospettico di 17 pazienti con recidive locali di carcinoma papillare della tiroide, sono state eseguite una o fino a quattro MWA. La riduzione del volume dopo 18 mesi è stata del 91 ± 14%. [52]Nel 30% dei casi, non è stato possibile rilevare alcuna recidiva locale dopo il trattamento e non si sono verificate complicazioni pericolose per la vita o permanenti. In un altro studio, 21 microcarcinomi papillari in stadio T1N0M0 sono stati trattati con MWA. Tutti i microcarcinomi hanno potuto essere completamente ablati con una sessione di MWA. Dopo 11 mesi di follow-up, non è stata riscontrata alcuna recidiva locale [53]. Non si sono verificate complicazioni pericolose per la vita o permanenti.

Ultrasuoni ad alta focalizzazione

Con l’HIFU, l’ablazione termica viene eseguita in modo non invasivo. La sonda a ultrasuoni funziona a 2 MHz ed è curva verso l’interno (concava). In questo modo gli ultrasuoni vengono focalizzati e indirizzati attraverso la pelle verso il nodulo tiroideo. L’ablazione comporta il riscaldamento di un volume delle dimensioni di un chicco di riso a circa 85°C. Il vantaggio di questa procedura termoablativa non invasiva è che non c’è rischio di infezione. La concavità della testata a ultrasuoni determina contemporaneamente il grado di focalizzazione e quindi anche la profondità a cui si verifica l’effetto termico.

HIFU dei noduli tiroidei benigni

Dal punto di vista pre-terapeutico, il volume mediano del nodulo era di 5 ml; inoltre, le distanze di sicurezza sono state definite dal sistema, il che significa che le aree periferiche del nodulo tiroideo erano al di fuori della zona di ablazione [56–59]. Non si sono verificate complicazioni pericolose per la vita o permanenti dopo l’HIFU, inoltre una tireopatia autoimmune immunogena non è stata scatenata dall’HIFU nella ghiandola tiroidea [54–59]. La conoscenza delle diverse tecniche (RFA, MWA, HIFU), con i loro vantaggi e svantaggi, è fondamentale per una terapia individuale con ablazione termica. Queste informazioni possono essere apprese presso il DZTA – Deutsches Zentrum für Thermoablation e.V. (Centro tedesco per la termoablazione).

I costi della terapia sono coperti da alcune compagnie di assicurazione sanitaria della Svizzera. Le richieste dalla Svizzera possono quindi essere inviate al Centro Tedesco di Termooblazione e.V..

Messaggi da portare a casa

• La termoablazione è una terapia alternativa per i noduli tiroidei sintomatici benigni e le cisti tiroidee sintomatiche.
• Il tasso di ipotiroidismo dopo l’ablazione termica di un nodulo tiroideo iperfunzionale è inferiore allo 0,01%.
• Prima della termoablazione di un nodo ipofunzionale è necessaria una biopsia ad ago sottile conclusiva.
• Le varie tecniche RFA, MWA, LASER e HIFU possono essere impiegate nella
  Centro tedesco per la termoablazione e.V.

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