Le diabète sucré gestationnel est une complication fréquente de la grossesse, associée à un certain nombre de complications, tant pour le fœtus que pour la mère. On ne sait pas si le traitement de cette forme de diabète avant la 20e semaine de grossesse améliore la santé de la mère et de l’enfant. Un groupe international de médecins a mené un essai contrôlé randomisé afin d’étudier les bénéfices d’un tel traitement.
Le diabète gestationnel, une complication fréquente de la grossesse, est associé, entre autres, à un risque accru de pré-éclampsie, d’interventions obstétricales, de dystocie des épaules, de traumatisme obstétrical et d’hypoglycémie néonatale. Il est recommandé de dépister et de traiter le diabète gestationnel entre la 24e et la 28e semaine de grossesse.
Chez les femmes présentant un risque élevé de diabète, il est recommandé d’effectuer un test au début de la grossesse afin d’exclure un diabète non diagnostiqué. Si la glycémie est élevée mais inférieure aux niveaux diagnostiqués pour le diabète chez les adultes non enceintes, un diabète gestationnel précoce est supposé et traité. Cependant, il n’existe pas de données issues d’études randomisées et contrôlées démontrant l’utilité d’un tel traitement.
Un groupe international de chercheurs, dirigé par le Dr David Simmons de l’École de médecine de l’Université Western Sydney en Australie, a mené un essai contrôlé randomisé pour évaluer les résultats de la grossesse après que le traitement du diabète gestationnel a été initié avant la 20e semaine de grossesse. Ils ont comparé ces scores à un traitement différé ou à l’absence de traitement, en fonction des résultats d’un test répété de tolérance au glucose par voie orale (oGTT) après 24 à 28 semaines de grossesse [1]. L’étude a été menée dans 17 hôpitaux en Australie, en Autriche, en Suède et en Inde.
Traitement précoce des taux de glycémie anormaux
Sur les 43 721 femmes dont l’éligibilité a été évaluée, 802 ont finalement été randomisées – 406 (50,6%) ont été assignées au groupe de traitement immédiat et 396 (49,4%) au groupe de contrôle. Après exclusion des femmes ayant subi une perte de grossesse précoce, l’échantillon final pour l’analyse comprenait 793 femmes (98,9%). Les caractéristiques initiales des femmes des deux groupes étaient similaires, à l’exception d’un pourcentage plus élevé de femmes du groupe témoin ayant déjà eu des enfants dans le passé.
L’oGTT initial a été réalisé en moyenne à 15,6 semaines de grossesse ; chez 23,2% des participantes, il a été réalisé avant la 14e semaine de grossesse. Lorsque l’oGTT a été répété entre les semaines 24 et 28, un diabète gestationnel a été à nouveau diagnostiqué chez 67,0% des femmes du groupe témoin. Un pourcentage plus élevé de femmes dans le groupe de traitement immédiat que dans le groupe témoin a reçu une insulinothérapie (58,1% vs 41,4%) ou une metformine (23,6% vs 10,4%).
Le Dr Simmons et ses collègues ont réparti au hasard, selon un ratio de 1:1, les femmes enceintes de 4 semaines, 19 semaines et 6 jours qui présentaient un facteur de risque d’hyperglycémie et un diagnostic de diabète gestationnel, soit pour un traitement immédiat, soit pour un traitement différé ou pour l’absence de traitement, en fonction des résultats de l’oGTT après 24 à 28 semaines de grossesse (contrôle). L’étude a porté sur trois résultats primaires : un ensemble de résultats néonataux défavorables (naissance à <37 semaines de grossesse, traumatisme à la naissance, poids de naissance ≥4500 g, détresse respiratoire, photothérapie, mort-né ou décès du nouveau-né, dystocie des épaules), l’hypertension artérielle liée à la grossesse (pré-éclampsie, éclampsie ou hypertension artérielle gravidique) et la masse maigre néonatale.
Complications respiratoires réduites
Un événement néonatal indésirable est survenu chez 94 femmes sur 378 (24,9%) dans le groupe de traitement immédiat et chez 113 femmes sur 370 (30,5%) dans le groupe témoin. Une hypertension artérielle liée à la grossesse a été observée chez 40 femmes sur 378 (10,6%) dans le groupe d’intervention et 37 femmes sur 372 (9,9%) dans le groupe témoin, et la masse corporelle maigre moyenne du nouveau-né était de 2,86 kg dans le groupe de traitement immédiat et de 2,91 kg dans le groupe témoin (figure 1). Aucune différence n’a été observée entre les groupes en ce qui concerne les événements indésirables graves liés au dépistage et au traitement.
L’incidence des événements néonataux indésirables composites (premier critère d’évaluation primaire) était significativement – bien que modestement – plus faible chez les femmes traitées immédiatement que chez celles traitées plus tard ou pas du tout. Sur la base de l’intervalle de confiance à 95% autour de la différence estimée, les résultats étaient compatibles avec une réduction du risque d’événement néonatal indésirable de 1,2 à 10,1 points de pourcentage. Aucune différence significative n’a été observée pour les deux autres critères d’évaluation primaires prédéfinis, à savoir l’hypertension artérielle liée à la grossesse et la masse maigre néonatale.
La principale raison de la différence entre les groupes en ce qui concerne le premier critère d’évaluation primaire était la détresse respiratoire néonatale. Ce résultat était inattendu, écrivent les auteurs, car bien que l’on sache que la détresse respiratoire est plus fréquente chez les nourrissons nés de femmes atteintes de diabète gestationnel, l’incidence n’était pas inférieure dans d’autres études sur le traitement du diabète gestationnel, qui survient entre la 24e et la 28e semaine. L’incidence des morts-nés ou des décès de nouveau-nés était faible et similaire dans les deux groupes d’étude.
Les auteurs expliquent qu’ils ont utilisé dans leur étude un résultat composite qui inclut des conditions cliniquement importantes mais exclut celles qui dépendent essentiellement de la pratique locale (par exemple, l’accouchement par césarienne et l’admission en unité de soins intensifs pour les nouveau-nés). Étant donné que toutes les femmes du groupe témoin chez lesquelles un diabète gestationnel a été diagnostiqué entre la 24e et la 28e semaine de grossesse ont reçu un traitement, toute réduction observée du risque de résultats défavorables peut être attribuée à l’initiation précoce du traitement, a-t-il ajouté.
Les résultats ont montré qu’un tiers des femmes chez qui un diabète gestationnel précoce avait été diagnostiqué selon les critères de l’OMS ne présentaient plus de maladie lors de la répétition de l’oGTT après 24 à 28 semaines de grossesse, ce qui est conforme aux observations précédentes.
Selon le Dr Simmons et ses collègues, ce résultat soulève la question de savoir si les critères établis pour l’oGTT entre 24 et 28 semaines de grossesse peuvent également être appliqués aux tests effectués en début de grossesse, en particulier lorsqu’il existe un risque de préjudice, comme une augmentation du nombre de fausses couches liées à la grossesse chez les femmes qui ont été traitées tôt. Les résultats de cette étude étayent l’observation selon laquelle l’hyperglycémie survient souvent avant la 24e à la 28e semaine de grossesse chez les femmes présentant des facteurs de risque de diabète gestationnel. Toutefois, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer dans quelle mesure cette observation reflète les femmes présentant déjà une légère hyperglycémie. Compte tenu des critères d’exclusion glycémique, il est peu probable que les femmes de leur étude aient déjà eu un diabète non diagnostiqué, expliquent les auteurs.
Littérature :
- Simmons D, et al : Traitement du diabète sucré gestationnel diagnostiqué tôt dans la grossesse. N Engl J Med 2023 ; 388 : 2132-2144 ; doi : 10.1056/NEJMoa2214956.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(3): 28–29
