La diabetes mellitus gestacional es una complicación frecuente del embarazo que se asocia a una serie de complicaciones tanto para el feto como para la madre. No está claro si el tratamiento de esta forma de diabetes antes de la semana 20 de embarazo mejora la salud tanto de la madre como del niño. Un grupo internacional de médicos ha realizado un ensayo aleatorizado y controlado para investigar los beneficios de dicho tratamiento.
La diabetes gestacional, una complicación común del embarazo, se asocia a un mayor riesgo de preeclampsia, intervenciones obstétricas, distocia de hombros, traumatismos en el parto e hipoglucemia neonatal, entre otros. Se recomienda la detección y el tratamiento de la diabetes gestacional en las semanas 24 a 28 del embarazo.
En las mujeres con alto riesgo de diabetes, se recomienda realizar una prueba al principio del embarazo para descartar una diabetes no diagnosticada. Si los niveles de glucosa en sangre son elevados pero inferiores a los niveles diagnosticados para la diabetes en adultos no embarazados, se presupone y se trata una diabetes gestacional precoz. Sin embargo, no existen datos de ensayos aleatorios y controlados que demuestren el beneficio de dicho tratamiento.
Un grupo internacional de investigadores dirigido por el Dr. David Simmons, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Western Sydney (Australia), realizó un ensayo controlado aleatorizado para evaluar los resultados del embarazo después de iniciar el tratamiento de la diabetes gestacional antes de las 20 semanas de gestación. Compararon estos resultados con el tratamiento diferido o la ausencia de tratamiento en función de los resultados de la repetición de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTGO) entre las semanas 24 y 28 de gestación [1]. El estudio se llevó a cabo en 17 hospitales de Australia, Austria, Suecia y la India.
Tratamiento precoz de los niveles anormales de glucosa en sangre
De las 43.721 mujeres que fueron seleccionadas para cumplir los requisitos, 802 fueron finalmente aleatorizadas: 406 (50,6%) fueron asignadas al grupo de tratamiento inmediato y 396 (49,4%) al grupo de control. Tras excluir a las mujeres con pérdida precoz del embarazo, la muestra final para el análisis estaba formada por 793 mujeres (98,9%). Las características basales de las mujeres de ambos grupos eran similares, con la excepción de un mayor porcentaje de mujeres del grupo de control que habían dado a luz en el pasado.
La oGTT inicial se realizó de media tras 15,6 semanas de embarazo; en el 23,2% de las participantes antes de la semana 14 de embarazo. Cuando se repitió la oGTT en las semanas 24 a 28, al 67,0% de las mujeres del grupo de control se les diagnosticó de nuevo diabetes gestacional. Un porcentaje mayor de mujeres del grupo de tratamiento inmediato que del grupo de control recibieron insulina (58,1% frente a 41,4%) o metformina (23,6% frente a 10,4%).
El Dr. Simmons y sus colegas asignaron aleatoriamente a mujeres de entre 4 semanas y 19 semanas y 6 días de gestación que presentaban un factor de riesgo de hiperglucemia y un diagnóstico de diabetes gestacional en una proporción 1:1 a tratamiento inmediato o a tratamiento diferido o sin tratamiento, en función de los resultados de la oGTT entre las semanas 24 y 28 de gestación (control). El estudio incluyó tres resultados primarios: un compuesto de resultados neonatales desfavorables (nacimiento con <37 semanas de gestación, traumatismo al nacer, peso al nacer ≥4500 g, dificultad respiratoria, fototerapia, muerte fetal o neonatal, distocia de hombros), hipertensión relacionada con el embarazo (preeclampsia, eclampsia o hipertensión gestacional) y masa corporal magra neonatal.
Reducción de las complicaciones respiratorias
Se produjo un acontecimiento neonatal adverso en 94 de 378 mujeres (24,9%) del grupo de tratamiento inmediato y en 113 de 370 mujeres (30,5%) del grupo de control. Se produjo hipertensión relacionada con el embarazo en 40 de 378 mujeres (10,6%) del grupo de intervención y en 37 de 372 mujeres (9,9%) del grupo de control, y la masa corporal magra media del recién nacido fue de 2,86 kg en el grupo de tratamiento inmediato y de 2,91 kg en el grupo de control (Fig. 1). No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a acontecimientos adversos graves relacionados con el cribado y el tratamiento.
La incidencia de acontecimientos neonatales adversos compuestos (primer criterio de valoración primario) fue significativamente -aunque modestamente- inferior en las mujeres que recibieron tratamiento inmediato que en las que lo recibieron más tarde o no lo recibieron en absoluto. Basándose en el intervalo de confianza del 95% en torno a la diferencia estimada, los resultados fueron compatibles con una reducción del riesgo de un acontecimiento neonatal adverso de 1,2 a 10,1 puntos porcentuales. No hubo diferencias significativas en los otros dos criterios de valoración primarios predefinidos de hipertensión relacionada con el embarazo y masa corporal magra neonatal.
La principal razón de la diferencia entre los grupos con respecto al primer criterio de valoración primario fue la dificultad respiratoria neonatal. Este resultado fue inesperado, escriben los autores, porque aunque se sabe que el distrés respiratorio es más frecuente en los recién nacidos de mujeres con diabetes gestacional, la incidencia no fue menor en otros ensayos de tratamiento de la diabetes gestacional, que se produce entre las 24 y las 28 semanas. La incidencia de mortinatos o muertes neonatales fue baja y similar en ambos grupos de estudio.
Los autores explican que en su estudio utilizaron un resultado compuesto que incluye afecciones clínicamente importantes pero excluye las que dependen sustancialmente de la práctica local (por ejemplo, el parto por cesárea y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales). Dado que todas las mujeres del grupo de control a las que se diagnosticó diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 de gestación recibieron tratamiento, cualquier reducción observada en el riesgo de resultados adversos podría atribuirse al inicio temprano del tratamiento.
Los resultados mostraron que un tercio de las mujeres a las que se había diagnosticado diabetes gestacional precoz según los criterios de la OMS ya no padecían la enfermedad cuando se repitió la oGTT después de entre 24 y 28 semanas de embarazo, lo que concuerda con observaciones anteriores.
Según el Dr. Simmons y sus colegas, este hallazgo plantea la cuestión de si los criterios establecidos para la oGTT entre las semanas 24 y 28 de gestación pueden aplicarse también a las pruebas realizadas al principio del embarazo, sobre todo si existe la posibilidad de que se produzcan daños, como un aumento de los abortos espontáneos relacionados con el embarazo en las mujeres tratadas precozmente. Los resultados de este estudio respaldan la observación de que la hiperglucemia en mujeres con factores de riesgo de diabetes gestacional suele producirse antes de las 24 a 28 semanas de embarazo. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para determinar hasta qué punto esta observación refleja a las mujeres con hiperglucemia leve preexistente. Dados los criterios de exclusión de la glucemia, es poco probable que las mujeres de su estudio tuvieran ya una diabetes no diagnosticada, explican los autores.
Literatura:
- Simmons D, et al: Tratamiento de la diabetes mellitus gestacional diagnosticada precozmente en el embarazo. N Engl J Med 2023; 388: 2132-2144; doi: 10.1056/NEJMoa2214956.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(3): 28–29