La nueva directriz de la ESC ha adaptado las recomendaciones

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca persistente más frecuente en adultos. En las nuevas directrices para el tratamiento de la fibrilación auricular, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) presta especial atención a la protección contra los accidentes cerebrovasculares. La decisión a favor de la anticoagulación oral es ahora independiente del sexo y se basa en la puntuación _CHA2DS2-VA.

La directriz de van Gelder et al. presentada en el Congreso Anual de la ESC en Londres se publicó en el European Heart Journal [1]. En su presentación en las Jornadas de Formación de GP de la FomF, el PD Dr. Patrick Badertscher, Cardiólogo Consultor Senior del Hospital Universitario de Basilea, expuso puntos importantes de la directriz centrándose en la prevención del ictus [2]. “La fibrilación auricular es, con diferencia, la arritmia cardiaca más frecuente”, afirmó el ponente, y añadió: “1 de cada 3 personas padecerá fibrilación auricular en algún momento de su vida” [2]. Y es bien sabido que la fibrilación auricular es un importante factor de riesgo de tromboembolismo paroxístico, persistente o permanente [1].

Guía AF-CARE en lugar de guía ABC

[1,3]Sin tratamiento y dependiendo de otros factores específicos del paciente, el riesgo de ictus isquémico en la fibrilación auricular se multiplica por cinco, y uno de cada cinco ictus está asociado a la fibrilación auricular . [4,5] La eficacia de los anticoagulantes orales en la prevención del ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular está bien establecida . [6,7] El uso de agentes antiplaquetarios solos (aspirina sola o combinada con clopidogrel) no se recomienda para la prevención del ictus en la fibrilación auricular . La anterior directriz ABC de la versión previa de la directriz ESC publicada en 2020 ha sido ampliada por la nueva directriz AF-CARE, que se centra aún más en el tratamiento integral de todo el paciente en lugar de concentrarse únicamente en el tratamiento de la fibrilación auricular [1]. El acrónimo AF(Atrial Fibrillation)-CARE hace referencia a los siguientes puntos:

C ( Comorbilidad y gestión de los factores de riesgo ) = Comorbilidad y gestión de los factores de riesgo
A (Evitar accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo ) = Evitar accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo
R (Reducir los síntomas mediante el control de la frecuencia y el ritmo ) = Reducción de los síntomas mediante el control de la frecuencia y el ritmo
E (Evaluación y reevaluación dinámica ) = Evaluación y coevaluación dinámica

Puntuación _CHA2DS2VA: el género ya no es un criterio

[1,8]La directriz sugiere utilizar herramientas validadas localmente o la puntuación _CHA2DS2VApara evaluar el riesgo de tromboembolia . Además, deben reevaluarse periódicamente otros factores de riesgo como base para la decisión de prescribir anticoagulantes. Se recomienda el uso de anticoagulantes orales en todos los pacientes elegibles, excepto en aquellos con bajo riesgo de ictus o tromboembolia. [1,2] Una recomendación de clase I para la anticoagulación se aplica a partir de una puntuación _CHA2DS2-VA ≥2. Si la puntuación es 1, debe sopesarse el riesgo para decidir si anticoagular o no . Recientemente, estas recomendaciones se aplican independientemente del sexo, según el Dr. Badertscher [2]. La razón por la que el sexo ya no es un criterio en la puntuación_CHA2DS2-VA tiene que ver con el hecho de que el sexo no es necesariamente un factor de riesgo, sino más bien la edad.

La puntuación _CHA2DS2-VA se compone de los siguientes parámetros ponderados:

Insuficiencia cardiaca congestiva= insuficiencia cardiaca (1 punto)
Hipertensión= hipertensión (1 punto)
> >Edad75 = Edad 75 años (2 puntos)
Diabetesmellitus (1 punto)
Ictus/TIA= apoplejía/ataque isquémico transitorio (2 puntos)
Enfermedad vascular= enfermedad vascular (por ejemplo, arteriopatía periférica, infarto de miocardio previo, calcificación grave de la aorta)
Edad: 65-74 = edad 65-74 años (1 punto)

El ponente señaló que las siguientes afecciones están subsumidas en la “enfermedad vascular”:

Enfermedad arterial oclusiva periférica (EAP)
Varicosis
Estado tras un infarto de miocardio
Enfermedad coronaria (EC) significativa con evidencia de estenosis >50% (TC, angiografía coronaria)
Estenosis carotídea
Placa aórtica en TC
Aneurisma aórtico
Angina de pecho

¿Utilizar DOAK o antagonista de la vitamina K?

Los anticoagulantes orales directos (DOAC) son una alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK). [18] Los DOAC son inhibidores directos de la coagulación, es decir, se unen de forma rápida, altamente específica y reversible al factor de coagulación activado F IIa (inhibidor de la trombina dabigatrán) o F Xa (inhibidores directos del F Xa / DXI, “-xabano”) .

En general, se recomienda favorecer los DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban y rivaroxaban) frente a los antagonistas de la vitamina K (fenprocumona, acenocumarol, warfarina), excepto en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas y estenosis mitral. “La estenosis mitral es muy rara en nuestras latitudes”, informó el Dr. Badertscher [2]. En los pacientes con una válvula cardiaca, los AVK son el patrón oro, ya que los estudios han demostrado que se han producido más trombos con los DOAC [2]. En general, se recomienda utilizar la dosis estándar completa para los DOAC, a menos que el paciente cumpla criterios específicos para una reducción de la dosis (por ejemplo, con respecto a la función renal, la edad, el peso o la medicación conjunta). Cuando se utilicen AVK, la directriz aconseja mantener el INR (cociente internacional normalizado) en 2,0-3,0 y >70% del tiempo en el intervalo objetivo. En los casos en los que exista riesgo de hemorragia intracraneal o un mal control del nivel de INR, deberá cambiarse de un AVK a un DOAC. Deben evitarse los factores de riesgo de hemorragia modificables adicionales (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos además de los DOAC). “Y las puntuaciones de riesgo ya no deberían utilizarse para interrumpir la anticoagulación”, afirmó el ponente [2]. Otro punto importante es que, por lo general, los anticoagulantes orales no deben combinarse con antiagregantes plaquetarios a menos que el paciente sufra un evento vascular agudo o requiera un tratamiento transitorio como parte de ciertos procedimientos.

¿Por qué son preferibles en general los DOAC?

En grandes estudios realizados en pacientes con fibrilación auricular o trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, los DOAC han mostrado un perfil de seguridad significativamente mejor que los AVK con una eficacia comparable. Se producen menos hemorragias, en particular menos hemorragias intracraneales, según el Dr. Badertscher.
[5,9] Este es el resultado de los metaanálisis de los grandes estudios de autorización de DOAC, en los que se demostraron reducciones del riesgo de criterios de valoración clínicamente relevantes como el ictus isquémico, la recurrencia de TEV, la hemorragia cerebral, la hemorragia grave o la muerte . [1,2] En Suiza están autorizados dos DOAC, que se administran una vez al día (rivaroxabán, edoxabán) o dos veces al día (apixabán, dabitgatrán) (Tabla 1). En cuanto a la pregunta frecuente de cuál es el mejor DOAC, el ponente mencionó que hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio comparativo [2]. Cuando se comparan principios activos sobre la base de diferentes estudios, debe tenerse en cuenta que la población de estudio no suele ser comparable. En este contexto, debe tenerse en cuenta que las tasas absolutas de acontecimientos de los DOAC se correlacionan con la puntuación de riesgo: [10–13] Cuanto mayor es la puntuación, mayor es la tasa de acontecimientos . [10,14] A pesar de una puntuación CHADS2 más baja, se observaron tasas de hemorragia significativamente más altas en el brazo VKA del estudio ARISTOTLE . [15] Y para demostrar una diferencia del 10% en el riesgo de hemorragia entre el rivaroxabán y el apixapán en un estudio aleatorizado, habría que realizar un seguimiento de 85.000 pacientes durante un periodo de 5 años, como afirmaron Ferro et al. en un editorial publicado en 2021 . En cuanto a los análisis retrospectivos de bases de datos, sus resultados se ven influidos significativamente por el método estadístico. [16] Por lo tanto, deben evitarse las comparaciones de medicamentos basadas en tales datos, según Fanaroff et al. en una publicación de 2018 .

Ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal

[18]Según los conocimientos actuales, los inhibidores directos del FXa también pueden utilizarse en caso de insuficiencia renal, para lo que se recomiendan los siguientes ajustes de dosis :

Apixaban: de 2× 5 mg a 2× 2,5 mg, para indicación fibrilación auricular con creatinina sérica ≥133 µmol/l más un criterio adicional (edad ≥80 años y/o peso ≤60 kg)
Edoxaban: de 1× 60 mg a 1× 30 mg, si está indicada la fibrilación auricular o la terapia de TEV con FG ≤50 ml/min
Rivaroxaban: de 1× 20 mg a 1× 15 mg, para la indicación fibrilación auricular con TFG ≤50 ml/min.

[2,18]En la insuficiencia renal terminal (TFG <15 ml/min), no se recomienda el uso de ningún DOAC, ya que esta población de pacientes fue excluida de los estudios de autorización y no se dispone de datos relevantes . Dado que en la insuficiencia renal moderada puede producirse rápidamente un descenso del aclaramiento de creatinina en el contexto de una enfermedad aguda o de polifarmacia, muchos pacientes con un FG <40 ml/min no utilizan dabigatrán. Un FG <50 ml/min requiere una reducción de la dosis de 2× 150 mg a 2× 110 mg si la función renal está más deteriorada. “Los DOAC siguen siendo seguros en pacientes con deterioro de la función renal, pero requieren un ajuste de la dosis”, resumió el Dr. Badertscher [2]. ¿Y qué ocurre con los pacientes con enfermedad hepática? Las enfermedades hepáticas pueden alterar el aclaramiento hepático y se asocian a un mayor riesgo de hemorragia. [18] El tratamiento con DOAC se considera contraindicado en la enfermedad hepática avanzada asociada a una coagulopatía clínicamente manifiesta y a riesgos de hemorragia clínicamente relevantes, como en la cirrosis en estadio C de Child-Pugh. En el caso del rivaroxaban, ya se desaconseja el uso de un DOAC en el estadio B de Child-Pugh .

Congreso: Jornadas de formación para médicos generalistas del FomF (Basilea)

Literatura:

Van Gelder, et al: 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the ESC, with the special contribution of the EHRA of the ESC.
Avalado por la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.
“Anticoagulación”, PD Dr Patrick Badertscher, FomF, jornadas de formación para médicos de familia, 05-06 septiembre 20204.
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