La nuova linea guida ESC ha adattato le raccomandazioni

La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca persistente più comune negli adulti. Nelle nuove linee guida per la gestione della fibrillazione atriale, la Società Europea di Cardiologia (ESC) presta particolare attenzione alla protezione dall’ictus. La decisione a favore dell’anticoagulazione orale è ora indipendente dal sesso e si basa sul punteggio _CHA2DS2-VA.

La linea guida di van Gelder et al. presentata al Congresso annuale dell’ESC a Londra è stata pubblicata sull’European Heart Journal [1]. Nella sua presentazione alle Giornate di Formazione per Medici di Medicina Generale FomF, il PD Dr Patrick Badertscher, Consulente Cardiologo, Ospedale Universitario di Basilea, ha presentato i punti chiave della linea guida, con un focus sulla prevenzione dell’ictus [2]. “La fibrillazione atriale è di gran lunga l’aritmia cardiaca più comune”, ha detto il relatore, aggiungendo: “1 persona su 3 soffrirà di fibrillazione atriale a un certo punto della sua vita” [2]. Ed è noto che la fibrillazione atriale è un fattore di rischio significativo per il tromboembolismo parossistico, persistente o permanente [1].

Guida AF-CARE invece della guida ABC

[1,3]Se non trattato e a seconda di altri fattori specifici del paziente, il rischio di ictus ischemico nella fibrillazione atriale è quintuplicato e un ictus su cinque è associato alla fibrillazione atriale. [4,5] L’efficacia degli anticoagulanti orali nella prevenzione dell’ictus ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale è ben consolidata. [6,7] L’uso di agenti antiaggreganti da soli (aspirina da sola o combinata con clopidogrel) non è raccomandato per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale. La precedente linea guida ABC della versione precedente della linea guida ESC pubblicata nel 2020 è stata ampliata dalla nuova linea guida AF-CARE, che pone un’attenzione ancora più forte sul trattamento completo dell’intero paziente, invece di concentrarsi esclusivamente sul trattamento della fibrillazione atriale [1]. L’acronimo AF(Atrial Fibrillation)-CARE si riferisce ai seguenti punti:

C (Comorbilità e gestione dei fattori di rischio) = Comorbilità e gestione dei fattori di rischio
A (Evitare l’ictus e la tromboembolia) = Evitare l’ictus e la tromboembolia.
R (Ridurre i sintomi attraverso il controllo della frequenza e del ritmo) = riduzione dei sintomi attraverso il controllo della frequenza e del ritmo.
E (Valutazione e rivalutazione dinamica) = Valutazione e co-valutazione della dinamica

Punteggio _CHA2DS2VA: il sesso non è più un criterio

[1,8]La linea guida suggerisce di utilizzare strumenti validati localmente o il punteggio _CHA2DS2VAper valutare il rischio di tromboembolia. Inoltre, altri fattori di rischio devono essere regolarmente rivalutati come base per la decisione di prescrivere anticoagulanti. L’uso di anticoagulanti orali è raccomandato per tutti i pazienti idonei, eccetto quelli a basso rischio di ictus o tromboembolismo. [1,2] Una raccomandazione di classe I per l’anticoagulazione si applica a partire da un punteggio _CHA2DS2-VA ≥2. Se il punteggio è 1, il rischio deve essere soppesato per decidere se anticoagulare o meno. Recentemente, queste raccomandazioni si applicano indipendentemente dal sesso, secondo il dottor Badertscher [2]. Il motivo per cui il sesso non è più un criterio nel punteggio _CHA2DS2-VA ha a che fare con il fatto che il sesso non è necessariamente un fattore di rischio, ma piuttosto l’età.

Il punteggio _CHA2DS2-VA è composto dai seguenti parametri ponderati:

Insufficienza cardiaca congestizia= insufficienza cardiaca (1 punto)
Ipertensione= ipertensione (1 punto)
> >Età75 = Età 75 anni (2 punti)
Diabetemellito (1 punto)
Ictus/TIA= ictus/attacco ischemico transitorio (2 punti)
Malattia vascolare= malattia vascolare (ad esempio PAD, precedente infarto del miocardio, grave calcificazione dell’aorta)
Età: 65-74 = età 65-74 anni (1 punto)

L’oratore ha sottolineato che le seguenti condizioni sono comprese nella categoria “malattie vascolari”:

Malattia occlusiva arteriosa periferica (PAD)
Varicosi
Stato dopo l’infarto del miocardio
Malattia coronarica significativa (CHD) con evidenza di stenosi >50% (TAC, angiografia coronarica)
Stenosi carotidea
Placca aortica sulla TAC
Aneurisma aortico
Angina pectoris

Utilizzare DOAK o un antagonista della vitamina K?

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono un’alternativa agli antagonisti della vitamina K (VKA). [18] I DOAC sono inibitori diretti della coagulazione, cioè si legano in modo rapido, altamente specifico e reversibile al fattore di coagulazione attivato F IIa (inibitore della trombina dabigatran) o F Xa (inibitori diretti del F Xa / DXI, “-xabane”).

In genere si raccomanda di preferire i DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban) agli antagonisti della vitamina K (fenprocumone, acenocumarolo, warfarin), tranne che nei pazienti con valvole cardiache meccaniche e stenosi mitralica. “La stenosi mitralica è molto rara alle nostre latitudini”, ha riferito il dottor Badertscher [2]. Nei pazienti con una valvola cardiaca, i VKA sono il gold standard, poiché gli studi hanno dimostrato che si sono verificate più trombosi con i DOAC [2]. In generale, si raccomanda di utilizzare la dose standard completa per i DOAC, a meno che il paziente non soddisfi criteri specifici per una riduzione della dose (ad esempio, per quanto riguarda la funzione renale, l’età, il peso o la co-medicazione). Quando si utilizzano i VKA, la linea guida consiglia di mantenere l’INR (International Normalised Ratio) a 2,0-3,0 e >70% del tempo nel range target. Nei casi in cui vi sia un rischio di emorragia intracranica o uno scarso controllo del livello di INR, si dovrebbe passare da un VKA a un DOAC. Si devono evitare ulteriori fattori di rischio di emorragia modificabili (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei in aggiunta ai DOAC). “E i punteggi di rischio non dovrebbero più essere utilizzati per interrompere l’anticoagulazione”, ha detto il relatore [2]. Un altro punto importante è che gli anticoagulanti orali non dovrebbero generalmente essere combinati con agenti antiaggreganti, a meno che il paziente non abbia un evento vascolare acuto o richieda un trattamento transitorio nell’ambito di determinate procedure.

Perché i DOAC sono generalmente preferibili?

In ampi studi condotti su pazienti con fibrillazione atriale o trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, i DOAC hanno dimostrato un profilo di sicurezza significativamente migliore rispetto ai VKA con un’efficacia comparabile. C’è meno emorragia, in particolare meno emorragia intracranica, secondo il dottor Badertscher.
[5,9] Ciò si basa su meta-analisi dei grandi studi di approvazione dei DOAC, in cui sono state dimostrate riduzioni del rischio di endpoint clinicamente rilevanti come ictus ischemico, recidiva di TEV, emorragia cerebrale, emorragia maggiore o morte. [1,2] In Svizzera sono autorizzati due DOAC, che vengono somministrati una volta al giorno (rivaroxaban, edoxaban) o due volte al giorno (apixaban, dabitgatran) (Tabella 1). Per quanto riguarda la domanda frequente su quale sia il DOAC migliore, il relatore ha ricordato che finora non è stato condotto alcuno studio testa a testa [2]. Quando si confrontano i principi attivi sulla base di studi diversi, occorre tenere presente che la popolazione dello studio non è solitamente comparabile. In questo contesto, occorre tenere presente che i tassi assoluti di eventi dei DOAC sono correlati al punteggio di rischio: [10–13] Più alto è il punteggio, più alto è il tasso di eventi. [10,14] Nonostante un punteggio CHADS2 più basso, sono stati osservati tassi di sanguinamento significativamente più elevati nel braccio VKA dello studio ARISTOTLE. [15] E per dimostrare una differenza del 10% nel rischio di sanguinamento tra rivaroxaban e apixapan in uno studio randomizzato, 85.000 pazienti dovrebbero essere seguiti per un periodo di 5 anni, come hanno affermato Ferro et al. in un editoriale pubblicato nel 2021. Per quanto riguarda le analisi retrospettive dei database, i loro risultati sono significativamente influenzati dal metodo statistico. [16] Pertanto, i confronti tra farmaci basati su tali dati dovrebbero essere evitati, secondo Fanaroff et al. in una pubblicazione del 2018.

Aggiustamento della dose in caso di compromissione della funzione renale

[18]In base alle conoscenze attuali, gli inibitori diretti della FXa possono essere utilizzati anche nell’insufficienza renale, per cui si raccomandano i seguenti aggiustamenti della dose:

Apixaban: da 2× 5 mg a 2× 2,5 mg, per l’indicazione fibrillazione atriale con creatinina sierica ≥133 µmol/l più un ulteriore criterio (età ≥80 anni e/o peso ≤60 kg)
Edoxaban: da 1× 60 mg a 1× 30 mg, se è indicata la fibrillazione atriale o la terapia VTE con GFR ≤50 ml/min.
Rivaroxaban: da 1× 20 mg a 1× 15 mg, per l’indicazione fibrillazione atriale con GFR ≤50 ml/min.

[2,18]Nell’insufficienza renale terminale (GFR <15 ml/min), l’uso di qualsiasi DOAC non è raccomandato, poiché questa popolazione di pazienti è stata esclusa dagli studi di autorizzazione e non sono disponibili dati rilevanti. Poiché un calo della clearance della creatinina può verificarsi rapidamente nell’insufficienza renale moderata nel contesto di una malattia acuta o di una politerapia, molti pazienti con un GFR <40 ml/min non utilizzano dabigatran. Un GFR <50 ml/min richiede una riduzione della dose da 2× 150 mg a 2× 110 mg se la funzione renale è ulteriormente compromessa. “I DOAC sono ancora sicuri nei pazienti con funzione renale compromessa, ma richiedono un aggiustamento della dose”, ha riassunto il Dr. Badertscher [2]. E i pazienti con malattie epatiche? La malattia epatica può compromettere la clearance epatica ed è associata ad un aumento del rischio di sanguinamento. [18] Il trattamento DOAC è considerato controindicato nella malattia epatica avanzata associata a coagulopatia clinicamente manifesta e a rischi di emorragia clinicamente rilevanti, come nella cirrosi in stadio Child-Pugh C. Nel caso di rivaroxaban, l’uso di un DOAC è già sconsigliato nello stadio Child-Pugh B .

Congresso: Giornate di formazione per medici di medicina generale FomF (Basilea)

Letteratura:

Van Gelder, et al: Linee guida ESC 2024 per la gestione della fibrillazione atriale sviluppate in collaborazione con l'(EACTS): sviluppate dalla task force per la gestione della fibrillazione atriale dell’ESC, con il contributo speciale dell’EHRA dell’ESC.
Approvato dalla European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.
“Anticoagulazione”, PD Dr Patrick Badertscher, FomF, giornate di formazione per medici di base, 05-06 settembre 20204.
Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB: Stroke 1991; 22: 983-988.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Ann Intern Med 2007; 146: 857-867.
Ruff CT, et al: Lancet 2014; 383: 955-962.
Sjalander S, et al: Europace 2014; 16: 631-638.
Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2011; 364: 806-817.
%20Messages/2024%%20Messages_2024%”2024 Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee”, www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/Products/Essential 20EM/Essential 20AFib.pdf, (ultimo accesso 16/09/2024).
Chai-Adisaksopha C, et al: J Thromb Haemost 2015; 13(11): 2012-2020.
Hohnloser SH, et al: Eur Heart J 2012; 33(22): 2821-2830.
Bohula EA, et al: Circulation 2016; 134(1): 24-36.
Fox KA, et al: Eur Heart J 2011; 32(19): 2387-2394.
Yao X, et al: Am J Cardiol 2017; 120(9): 1549-1556.
Turpie AGG, Purdham D, Ciaccia A: Ther Adv Cardiovasc Dis 2017; 11(9): 243-256.
Ferro EG, Kazi DS, Zimetbaum PJ: JAMA 2021; 326(23): 2372-2374.
Fanaroff AC, et al: Eur Heart J 2018; 39(32): 2932-2941.
Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 17/09/2024)
“Neue/Direkte orale Antikoagulantien (DOAK)”, Andrea Rosemann e IHAMZ Guideline Group, https://guidelines.fmh.ch/downloads/19190258/download-de.pdf (ultimo accesso 18/09/2024).