Interventi come l’Intervento Breve sul Tentativo di Suicidio (ASSIP) possono ridurre significativamente il rischio di suicidio. Il trattamento ambulatoriale può evitare l’ambiente di un reparto psichiatrico per acuti, che spesso viene percepito come stressante, ma i familiari sono meno sollevati. Per la depressione resistente al trattamento, la ketamina è disponibile come trattamento aggiuntivo con un buon effetto antisuicida. L’attuale situazione di pandemia pone una sfida particolare. Le possibili misure di supporto in questo contesto includono la telemedicina e le attività di gruppo adattate.
Quest’anno in particolare, vale la pena prestare particolare attenzione alla salute mentale. Presentiamo le innovazioni psichiatriche, psicoterapeutiche e psicofarmacologiche e riportiamo brevemente, alla fine dell’articolo, le caratteristiche speciali determinate dalla pandemia COVID 19.
“Intervento breve per tentato suicidio” (ASSIP)
Oltre alle malattie mentali, in particolare la depressione e le malattie dello spettro schizofrenico, che possono essere accompagnate da disperazione e disperazione e persino da un desiderio urgente di morire, un fattore di rischio significativo per la suicidalità è un precedente tentativo di suicidio nell’ultimo anno. Oltre al tipo di precedente tentativo di suicidio, la disponibilità di mezzi per il suicidio e gli atti preparatori giocano un ruolo importante nella valutazione del rischio. Statisticamente, il rischio di un altro tentativo di suicidio è più alto 30 giorni dopo la dimissione dal trattamento ospedaliero.
Le cliniche psichiatriche (ad esempio a Berna, Zurigo, Soletta) offrono un concetto speciale per i pazienti che sono sopravvissuti a un tentativo di suicidio, per elaborare e prevenire ulteriori tentativi di suicidio . I terapisti formati lavorano con i pazienti in un ambiente definito. Si svolgono conversazioni strutturate, che vengono registrate su video.
La terapia breve intensiva con tre sessioni è integrata da un’offerta di contatto epistolare prolungata e personalizzata per due anni. L’offerta non intende sostituire il trattamento psicoterapeutico, ma fornire un beneficio aggiuntivo. Come: nel primo appuntamento, si svolge una discussione sui retroscena del tentativo di suicidio, che viene registrata in video. Nel successivo, secondo appuntamento, l’intervista registrata viene visionata insieme al paziente e interrotta regolarmente per riflessioni e informazioni aggiuntive. Successivamente, vengono chiariti i modelli e i processi che precedono una crisi suicida e vengono elaborate possibili misure comportamentali preventive. Questi vengono registrati per iscritto all’attenzione del cliente. Le strategie preventive sviluppate vengono poi messe in pratica in un’ulteriore sessione facoltativa. Segue un contatto per lettera per almeno due anni: ogni 3 mesi nel primo anno, ogni 6 mesi nel secondo anno.
L’intervento descritto sopra, ASSIP in breve, può ridurre significativamente il rischio di suicidio. Nell’ambito di uno studio, l’Università di Berna ha accompagnato i pazienti dopo un tentativo di suicidio, alcuni dei quali hanno approfittato del nuovo intervento. In base ai dati raccolti, c’è una riduzione dell’80% del rischio di ulteriori tentativi di suicidio nei primi 24 mesi rispetto al trattamento abituale.
Trattamento a domicilio
Sotto il titolo di modelli di assistenza integrativa, si presentano di volta in volta i seguenti aspetti metodi di trattamento attraenti e innovativi. A Basilea, Berna, Losanna, Ticino, Zurigo, Lucerna e Argovia, e probabilmente in un prossimo futuro anche nel Cantone di Basilea e a San Gallo, i pazienti in trattamento psichiatrico hanno la possibilità di valutare il trattamento in regime di ricovero rispetto al trattamento a domicilio mediante una terapia di prossimità, qualificata e multimodale. In questo caso, medici, psicologi, infermieri e terapisti specializzati forniscono un trattamento ravvicinato a domicilio. L’opzione non è indicata per i disturbi da dipendenza (se la dipendenza è in primo piano) e per la suicidalità acuta in assenza di capacità di dialogo.
I vantaggi per tutti gli altri pazienti sono evidenti: il trattamento in un ambiente familiare evita l’ambiente di un reparto psichiatrico per acuti, che spesso viene percepito come stressante. L’ambiente sociale è strettamente coinvolto e il trattamento è fortemente orientato alle risorse. Tuttavia, i parenti sono meno sollevati rispetto a quando un familiare malato di mente viene assistito in una clinica. Inoltre, alcune terapie speciali non possono essere offerte al di fuori delle cliniche. Le offerte citate sono ben accettate, ma ci sono ancora pochi studi per oggettivare l’efficacia e i possibili punti deboli del trattamento a domicilio.
Medicina personalizzata: test ABCB1 e altre procedure
Non tutti i tentativi di trattare un episodio depressivo moderato o grave con i farmaci portano al risultato desiderato. Un test genetico verrà utilizzato per stimare la concentrazione di principio attivo di alcuni farmaci psicotropi nel cervello. Questo rappresenta un passo avanti verso la medicina personalizzata. Si stanno studiando diversi approcci per pianificare una farmacoterapia mirata. Il gene ABCB1 codifica una “molecola guardiana” (P-glicoproteina, abbreviata P-gp) della barriera emato-encefalica. A seconda del genotipo identificato, si raccomandano strategie diverse per quanto riguarda la farmacoterapia. Per due delle quattro combinazioni di alleli, si raccomanda l’escalation, cioè l’aumento della dose anche oltre la dose massima raccomandata; per le altre due, non è consigliato. Molti antidepressivi, ad esempio gli SSRI paroxetina, sertralina, vortioxetina, citalopram ed escitalopram, l’SNRI venlafaxina, i triciclici amitriptilina e amitriptilina ossido, nortriptilina, trimipramina e anche levomilnacipran, vilazodone, persino l’iperico (erba di San Giovanni) sono substrati della P-gp. I non substrati della glicoproteina P sono fluoxetina, mirtazapina, agomelatina e bupropione. Tuttavia, la situazione dello studio è ancora poco chiara per quanto riguarda il beneficio concreto del test ABCB1 – è raccomandato nelle raccomandazioni terapeutiche della SGAD, ma non nelle linee guida S3 tedesche. La maggior parte delle compagnie di assicurazione sanitaria non copre i costi di circa 248 franchi svizzeri.
Inoltre, sono disponibili test per valutare l’attività enzimatica epatica: I test del citocromo P450 (ad esempio CYP2D6 e CYP2C19) sono utilizzati per valutare la degradazione dei farmaci (metabolizzazione lenta o veloce). Il loro valore informativo è limitato, la situazione dello studio è ancora insoddisfacente.
Nella pratica clinica quotidiana, si può presumere un inizio d’azione positivo di un antidepressivo se vengono soddisfatti i seguenti criteri:
A. efficacia precedente e/o
B. Risposta alla terapia entro la prima settimana (quando si assume una dose considerata efficace).
Inoltre, sembra consigliabile avviare rapidamente una determinazione dei livelli sierici in caso di mancanza di efficacia o di dubbi sull’aderenza.
La ketamina come opzione terapeutica per la depressione resistente al trattamento
Con la ketamina, un farmaco ben noto dall’anestesia è disponibile per il trattamento aggiuntivo della depressione unipolare e bipolare resistente alla terapia, con un buon effetto antisuicida. Il meccanismo d’azione è diverso da quello dei comuni antidepressivi, ossia un blocco del recettore NMDA (glutammato). L’effetto molecolare della ketamina non si limita a questo, tuttavia; si ipotizzano cambiamenti nei sistemi GABAergico, dopaminergico e dei secondi messaggeri. Il miglioramento della neuroplasticità è considerato essenziale per l’effetto desiderato. In questo modo, i pazienti possono essere in grado di trarre nuovamente beneficio dalla psicoterapia e superare il tipico pregiudizio cognitivo. Nel trattamento descritto anche come “farmacoterapia dirompente”, vengono somministrate dosi subanestetiche per via endovenosa 1-2 volte alla settimana. In genere, è previsto un totale di sei infusioni. In combinazione con le benzodiazepine, l’efficacia è ridotta. Gli effetti collaterali possono includere dissociazione, vertigini, nausea, vomito e aumento della pressione sanguigna. Il trattamento non è indicato per i sintomi psicotici acuti, le malattie da dipendenza con consumo misto, le malattie cardiache e l’aumento della pressione intraoculare, nonché la demenza.
Da febbraio 2020, lo spray nasale alla S-ketamina dell’azienda Janssen (Spravato®) è stato approvato anche in Svizzera per il trattamento aggiuntivo della depressione resistente alla terapia. Gli psichiatri formulano l’indicazione e devono ottenere l’approvazione dei costi prima di iniziare il trattamento.
Disturbi del dolore legati allo stress
Non è solo negli Stati Uniti che la tendenza a utilizzare gli oppioidi in grandi quantità per indicazioni discutibili, con un conseguente rapido aumento del numero di casi di dipendenza e di tutte le loro complicazioni, è un problema sociale. Anche in Svizzera vengono prescritti in grandi quantità fentanil, idromorfone, morfina, metadone, ossicodone e petidina. Le prescrizioni sono aumentate di 23 volte tra il 1985 e il 2015, da 18 a 421 mg per abitante all’anno. Le cifre sono quindi 1,4 volte superiori alla media europea e siamo tristemente al n. 7 posto a livello mondiale. La raccomandazione continua ad essere: gli oppioidi non dovrebbero essere utilizzati per il dolore cronico, ad eccezione del cancro . In particolare, occorre sottolineare che non si prevede che gli oppioidi siano efficaci nei disturbi psicosomatici e nei disturbi del dolore somatoforme .
I disturbi del dolore con una possibile genesi indotta dallo stress includono la sindrome fibromialgica, le cefalee tensive, i disturbi del dolore somatoforme, il bruxismo o la disfunzione craniomandibolare e il mal di schiena non radicolare (spesso nelle regioni cervicale e lombare). L’elaborazione del dolore nel cervello è influenzata dal “sistema di elaborazione dello stress”. Un malfunzionamento di un sistema può quindi influenzare l’altro. Lo stress cronico, ad esempio a causa delle attuali condizioni di vita o di una traumatizzazione precoce, spesso apre la strada al dolore cronico.
Se si sospetta una somatizzazione, vale la pena di esplorare attentamente l’ansia. Una personalità di base ansiosa, l’iperarousal e le intrusioni/flashback indicano una maggiore vulnerabilità in questo senso. Inoltre, può essere utile chiarire la portata del perfezionismo, dell’iperattività (professionale) e dell’orientamento alle prestazioni. Il medico di fiducia può fare un’attenta esplorazione delle condizioni di sviluppo nell’infanzia e nell’adolescenza, non solo in termini di traumatizzazione psicologica, ma anche in termini di trascuratezza emotiva e di esclusione precoce, nonché di esperienze di dolore precocemente indotte da farmaci.
Nel contesto psicoterapeutico, si verificano le strategie di coping adattive o maladattive e la chiarificazione della tipologia di attaccamento. I reparti speciali per il trattamento del dolore cronico offrono psicoeducazione, procedure di rilassamento, psicoterapie di gruppo e consulenza individuale, oltre a cure somatiche, fisioterapia e sport, trattamento dei disturbi del sonno, nonché consulenza sociale e (re)integrazione lavorativa. Le terapie rigenerative passive, come i massaggi, non sono considerate efficaci. I test da stress di derivazione biofeedback (che mostrano la tensione muscolare, misurano la variabilità della frequenza cardiaca e la conduttanza cutanea) possono essere utili come marcatori psicofisiologici oggettivi per quanto riguarda la vulnerabilità allo stress e promuovere la comprensione della malattia. Le ammissioni ai reparti speciali avvengono in genere dopo la registrazione e un colloquio preliminare.
Nuovi antipsicotici atipici
(Relativamente) nuovi nella classe degli antipsicotici orali atipici sono il brexpiprazolo (Rexulti®) e la cariprazina (Reagila®). è stato approvato in Svizzera. L’indicazione per entrambi i farmaci è la schizofrenia negli adulti. Il brexpiprazolo ha un’affinità di legame simile a quella dell’aripiprazolo per quanto riguarda il profilo recettoriale. Il profilo favorevole degli effetti collaterali (con poca attivazione, poca sedazione e poco aumento di peso) può essere un vantaggio. Ha una lunga HWZ (90 ore). La dose target è di 2-4 mg al giorno.
La cariprazina, che è anche ben tollerata, è particolarmente indicata per il trattamento dei sintomi negativi nella schizofrenia. Negli Stati Uniti, è approvato anche per il trattamento dei sintomi maniacali. È un agonista parziale della dopamina D2 e (anche 10 volte più forte) dei recettori D3, con un legame preferenziale con questi ultimi. La HWZ è di 50-100 ore, la dose massima è di 6 mg al giorno.
L’asenapina (Sycrest®) è un altro neurolettico orale atipico più recente, disponibile per il trattamento degli episodi maniacali acuti, moderati e gravi del disturbo bipolare I negli adulti. Gli effetti collaterali possono manifestarsi sotto forma di ansia e sonnolenza. Non sono ancora disponibili dati sulla profilassi di fase. Nella maggior parte dei casi, il trattamento della mania acuta è complesso e può essere lungo, per cui di solito è necessario un trattamento in regime di ricovero.
Il burnout nell’ICD 11
L’ICD-11 (che entrerà in vigore nel gennaio 2022) definisce il burnout nel “Capitolo 24: Fattori che influenzano la salute o il ricorso ai servizi sanitari/problemi associati al lavoro o alla disoccupazione” come segue: [QD85 (qualifying diagnosis)] “Il burnout è una sindrome causata dallo stress cronico sul posto di lavoro che non è stato gestito con successo”. I sintomi includono
A. la sensazione di perdita di energia e di esaurimento con simultanea
Per esempio, l’aumento della distanza mentale dal lavoro o i sentimenti di negativismo o cinismo nei confronti del lavoro, portano a
C. prestazioni professionali ridotte.
Il burnout si riferisce specificamente a fenomeni nel contesto lavorativo e non dovrebbe essere applicato a esperienze in altre aree della vita. L’ICD-11 fa quindi riferimento alla “Definizione di burnout secondo Maslach & Jackson” del 1981 [7]. Come prima, il burnout non è formalmente una diagnosi psichiatrica principale. Tuttavia, a volte è più facile per le persone colpite utilizzare il termine burnout rispetto ad altre diagnosi, come la depressione o l’accentuazione della personalità, per poi cercare un aiuto adeguato.
Salute mentale durante la pandemia
L’OMS ha scritto all’inizio di quest’anno: “Mentre la pandemia di coronavirus si diffonde rapidamente in tutto il mondo, sta generando livelli significativi di paura, preoccupazione e ansia tra la popolazione in generale“. e in particolare tra alcuni gruppi come le persone anziane, gli assistenti e i caregiver e le persone con condizioni preesistenti. In termini di salute mentale della popolazione, l’aumento dei tassi di stress o ansia è attualmente l’impatto psicologico predominante. Ma con l’introduzione di alcune misure e dei loro effetti – in particolare la quarantena e il suo impatto sulle attività abituali, le routine o i mezzi di sussistenza delle persone – ci si può aspettare anche un aumento dei tassi di solitudine, depressione, uso nocivo di alcol e droghe e comportamenti autolesionistici o suicidi”. Si teme un aumento della violenza domestica. Anche i bambini soffrono per le nuove condizioni quotidiane e a volte non sono in grado di classificare le preoccupazioni che percepiscono nel loro ambiente. L’isolamento e la solitudine sono fattori di rischio per lo sviluppo successivo di malattie mentali. Nel caso di ansia sociale preesistente, ma anche nel caso di disturbi ossessivo-compulsivi, le difficoltà sorgono perché i comportamenti che prima erano considerati di evitamento improvvisamente non solo hanno senso, ma diventano obbligatori. Per non perdere l’orientamento nella situazione attuale, ancora poco familiare, è necessaria la creatività nella creazione di nuove misure di supporto. La telemedicina e le attività di gruppo adattate, nonché gli interventi precoci in caso di indicazioni di pericolo per l’integrità fisica e psicologica, offrono supporto.
Messaggi da portare a casa
- Interventi come l’ASSIP possono ridurre significativamente il rischio di suicidio.
- Il trattamento a domicilio evita l’ambiente di un reparto psichiatrico per acuti, che spesso viene percepito come stressante, ma dà meno sollievo ai familiari.
- Per la depressione resistente al trattamento, la ketamina è un farmaco consolidato per il trattamento aggiuntivo con buoni effetti antisuicidi.
- Per non perdere l’orientamento nell’attuale situazione pandemica, è necessaria la creatività nella creazione di nuove misure di supporto. La telemedicina e le attività di gruppo adattate e gli interventi precoci forniscono supporto.
Ulteriori letture:
- Gysin-Maillart A, et al: Una nuova terapia breve per i pazienti che tentano il suicidio: uno studio randomizzato e controllato di 24 mesi di follow-up del Programma di Intervento Breve sul Tentativo di Suicidio (ASSIP). PLoS Med 2016 Mar 1; 13(3).
- Stulz N, et al: Trattamento domiciliare per l’assistenza mentale acuta: studio randomizzato controllato. Br J Psychiatry 2019 Mar 13: 1-8.
- Bozymski KM, Crouse EL, Titus-Lay EN, et al: Esketamina: Una nuova opzione per la depressione resistente al trattamento. Ann Pharmacother 2020 Jun; 54(6): 567-576.
- Ruchat D, et al.: Consumo di oppioidi tra il 1985 e il 2015: dati svizzeri e prospettiva internazionale. Rev Med Suisse 2018; 14: 1262-1266.
- ICD-11 per le statistiche di mortalità e morbilità, versione 09/2020.
- Loades ME, Chatburn E, Higson-Sweeney N, et al: Revisione sistematica rapida: L’impatto dell’isolamento sociale e della solitudine sulla salute mentale dei bambini e degli adolescenti nel contesto di COVID-19. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; S0890-8567(20)30337-3.
- Maslach C, Jackson SE: La misurazione del burnout sperimentato. Journal of Organizational Behavior 1981; doi: 10.1002/job.4030020205.
PRATICA GP 2020; 15(12): 4-7
