Rischi e aspetti pratici della gestione di più farmaci

La politerapia è un problema in rapida crescita. Colpisce soprattutto i pazienti in età geriatrica. La multimorbilità è la causa più importante. I pericoli sono le reazioni avverse ai farmaci, che spesso portano a ricoveri d’urgenza, le interazioni farmacologiche, la sotto-medicazione e la sovramedicazione, oltre a possibili trattamenti che non vengono eseguiti nonostante le chiare indicazioni. L’approccio della valutazione geriatrica, oltre all’attenta diagnosi di multimorbilità, alla definizione esplicita dell’obiettivo terapeutico (se necessario anche con i familiari) e alla tenuta di un’anamnesi farmacologica continua con gli effetti desiderati e indesiderati, serve alla chiarezza e alla prevenzione attiva dei problemi associati ai farmaci.

In Svizzera, più di 3.000 principi attivi in un totale di oltre 12.400 preparati farmaceutici sono autorizzati da Swissmedic. Questo numero rende impossibile per un prescrittore conoscere tutti i prodotti. Allo stesso tempo, l’intensità del trattamento e il numero di medici per paziente stanno aumentando. Questa costellazione, insieme all’invecchiamento della popolazione, crea molte situazioni nuove e potenzialmente pericolose.

Come viene definita la polifarmacia e quanto è grande il problema?

La polifarmacia di solito si riferisce all’assunzione contemporanea di cinque o più farmaci o medicinali. assunzione di uno o più farmaci non indicati. La definizione non è basata sull’evidenza, ma esprime l’opinione di consenso di vari autori che fanno ricerca in questo campo [1].

Sappiamo che il fenomeno della politerapia è comune: il 57% delle donne statunitensi di ≥65 anni assume almeno cinque farmaci contemporaneamente, e il 12% addirittura almeno dieci. Il numero di farmaci da banco assunti dai 74enni negli Stati Uniti è di almeno uno su 90% e di almeno due-quattro su 59% [2].

Il 51% di una coorte di 72enni europei assumeva almeno sei farmaci contemporaneamente. Lo stesso studio menziona che, inoltre, il 50-60% dei pazienti anziani assume almeno un farmaco senza indicazione, il 30% assume almeno un farmaco inefficace e il 16% assume due farmaci per la stessa indicazione. D’altra parte, il 64% ha una chiara indicazione terapeutica per la quale non riceve alcun farmaco [2]. Considerando le possibili conseguenze di una medicazione errata, questi dati sono preoccupanti.

I fattori di rischio più importanti per la politerapia

La multimorbilità è il principale fattore di rischio per la polimedicazione. In Scozia, gli anziani tra i 65 e gli 84 anni hanno riscontrato una media di 2,6 malattie – solo circa un terzo delle persone studiate a questa età non era multimorbido. Circa il 20% aveva cinque o più malattie rilevanti. Tra le persone di età ≥85 anni, le cifre corrispondenti erano del 3,26%, 18,5% e 30%. Sono state trovate le combinazioni di malattie sufficientemente conosciute dalla pratica clinica quotidiana: I pazienti con BPCO soffrono anche di malattie coronariche, diabete mellito, insufficienza cardiaca, ictus, fibrillazione atriale, condizioni dolorose, depressione e disturbi d’ansia [3]. Un numero elevato di pazienti polimorfi è stato riscontrato anche tra i ricoverati in medicina interna dell’Ospedale Universitario di Zurigo [4].

Quindi, l’età è il fattore di rischio più importante per la politerapia. Il numero di consultazioni e il numero di medici coinvolti nel trattamento sono ulteriori fattori di rischio.

L’attuazione incondizionata delle linee guida terapeutiche può portare a una pericolosa polifarmacia. Le linee guida (ad esempio, per il trattamento dell’ipertensione, dell’insufficienza cardiaca, della fibrillazione atriale, dell’iperlipidemia, ecc. Il medico deve quindi indicare con precisione a quale gruppo appartiene realmente il paziente attualmente in cura. L’età del paziente, il peso, eventualmente il sesso, la funzionalità renale ed epatica, la polimorbilità e i farmaci concomitanti giocano il ruolo più importante [5].

Nei pazienti geriatrici, l’intenzione del trattamento deve essere sempre chiarita sulla base dell’obiettivo terapeutico. Più il paziente è anziano, meno significativo diventa il trattamento dei fattori di rischio asintomatici come l’iperlipidemia, l’ipertensione (soglie meno basse) e il diabete mellito (tolleranza HbA1c più alta). Questo è importante per evitare problemi come l’ortostasi (nel caso del trattamento BD) o l’ipoglicemia (nel caso del trattamento del diabete). Diventa invece più importante il trattamento di sintomi come dolore, costipazione, tremore, vertigini, ecc. Le reazioni avverse sintomatiche ai farmaci devono essere evitate.

I principali rischi e conseguenze della polifarmacia

In generale, si può dire che con l’aumento del numero di farmaci che un paziente assume, aumenta anche il rischio di reazioni avverse ai farmaci (ADR). Uno studio americano condotto nell’arco di 32 anni ha dimostrato che il tasso di ADR gravi e fatali che si verificano in ospedale è del 2,29%. Le ADR della stessa gravità che hanno portato al ricovero ospedaliero avevano un tasso del 4,83% [6].

Nel 1999, è stata riscontrata una reazione avversa al farmaco nel 6,4% dei pazienti dell’Ospedale San Giovanni di Bellinzona. Il 96% di queste ADR erano prevedibili, il 73% erano gravi e il 57% dei farmaci erano inutili o prescritti in modo errato. In due terzi, gli eventi avversi hanno portato a ricoveri ospedalieri [7]. I numeri dimostrano che abbiamo a che fare con problemi comuni e spesso evitabili.

Per ridurre la polifarmacia e le sue conseguenze negative, nel 1992 Hanlon et al. è stato pubblicato il più tardi esteso “indice di appropriatezza dei farmaci”. La Tabella 1 contiene l’indice MAI esteso con 14 domande chiave [1]. Le domande dell’AMI definiscono contemporaneamente i principali rischi della politerapia.

Farmaci pericolosi

Esistono vari elenchi di farmaci potenzialmente pericolosi per i pazienti di 65 anni o più: Elenco Beers (USA 1997), elenco PRISCUS (D 2010) [8], elenco FORTA (D 2013) [9]. Tutti questi hanno lo svantaggio di diventare rapidamente obsoleti, di non essere mai completi o di non essere sempre aggiornati. sono completi e non tengono conto delle differenze regionali nei farmaci disponibili. Il loro utilizzo nella pratica clinica quotidiana fallisce anche a causa della disponibilità delle informazioni al momento della prescrizione. Nessuno è in grado di conservare questi elenchi di oltre 100 farmaci nella propria memoria. Tuttavia, si può fare uno sforzo per non includere i farmaci elencati nel proprio “repertorio di prescrizioni” personale.

In Irlanda, Gallagher et al. ha pubblicato i criteri STOPP e START per i pazienti di età superiore a 65 anni [10]. I primi descrivono 65 criteri clinicamente significativi per la prescrizione potenzialmente inappropriata, mentre i criteri START includono 22 indicazioni di prescrizione basate sull’evidenza per condizioni comuni. Elenchi e liste di questi criteri potrebbero essere utilizzati come base per uno strumento di prescrizione basato su tecnologie informatiche.

Sappiamo da un’ampia varietà di studi che è indicata una particolare cautela e accuratezza con i medicinali elencati nella Tabella 2.

Situazioni pericolose

Oltre alle reazioni avverse ai farmaci, agli errori di dosaggio e di prescrizione, le interazioni sono particolarmente pericolose. Le possibilità di interazione aumentano in modo sproporzionato con l’aumentare del numero di farmaci somministrati contemporaneamente. Cinque sostanze portano a dieci formazioni di coppie, otto già a 28 e dieci farmaci possono addirittura formare 45 coppie che si influenzano reciprocamente. La formula generale per questo è I = (n2-n) : 2.

Influenzare l’effetto di un antagonista della vitamina K (ad esempio, il fenprocoumon) con l’aggiunta di altri farmaci può portare a una sottoanticoagulazione (rischio di tromboembolismo) o a una sovraanticoagulazione (rischio di emorragia).

Per le interazioni più importanti con gli antagonisti della vitamina K e gli anticoagulanti orali diretti (DOAKs), veda la Tabella 3.

L’amiodarone, a differenza del dronedarone, non presenta problemi con DOAK. Va notato che l’effetto anticoagulante dei DOAK non può essere misurato nella pratica quotidiana di routine – a differenza del valore INR (Quick) per i VKA. Per ulteriori dati di interazione, facciamo riferimento alla chiara compilazione in Hafner 2010 [11].

Cosa si può fare per affrontare la politerapia?

Chiarire la situazione del paziente nel modo più preciso possibile crea un buon punto di partenza: è utile determinare le menomazioni funzionali con l’aiuto di una valutazione geriatrica. Poi bisogna fare chiarezza sulle comorbidità. Gli obiettivi della terapia devono essere stabiliti insieme al paziente o ai familiari. Da ciò deriva quali morbilità, se ci sono, non sono (o non sono più) trattate – tenendo conto dei rischi con e senza terapia. In seguito, le terapie possono essere selezionate e coordinate, ad esempio attraverso le domande dell’AMI. Segue il test di interazione. Alla fine, la fattibilità e la praticabilità dell’ordinanza devono essere riviste ancora una volta. Solo allora viene prescritto con le relative istruzioni al paziente e all’ambiente (caregiver).

Eventualmente, alcuni farmaci possono essere sostituiti da altre prescrizioni (misure comportamentali, fisiche, infermieristiche).

Il geriatra A. E. Stuck ha recentemente pubblicato sul Forum Medico Svizzero [12] un possibile algoritmo per le prescrizioni nei pazienti anziani. Ci sembra importante che, in primo luogo, il problema venga realizzato e, in secondo luogo, che ogni prescrittore scelga una procedura standardizzata che riduca al minimo la polifarmacia e, se necessaria, ne riduca al minimo i rischi.

Punti importanti per la pratica

• Registrare il paziente con le sue principali e co-morbilità e la sua fragilità con i principali problemi geriatrici mediante una valutazione.
• Formulare gli obiettivi della terapia; terapie sintomatiche contro terapie basate sull’evidenza; mettere in discussione criticamente le terapie esistenti per la riduzione del rischio.
• Applicare le domande dell’AMI (meglio se implementabili per mezzo di un’ordinanza informatica/elettronica).
• Registrare le interazioni, le controindicazioni (domande STOPP, meglio implementate utilizzando l’informatica/la prescrizione elettronica).
• Farmaci potenzialmente mancanti (domande START, meglio se implementabili tramite l’informatica/la prescrizione elettronica).
• La terapia è fattibile per il paziente?
• Formulare una prescrizione con l’assunzione raccomandata e l’eventuale aiuto (parenti, Spitex, ecc.).
• Registra le prescrizioni in modo continuativo con l’effetto, gli effetti indesiderati o la mancanza di effetto.

Letteratura:

1. Haefeli WE: Polifarmacia. Switzerland Med Forum 2011; 11(47): 847-852.
2. Hajjar E, et al: Polifarmacia nei pazienti anziani. Am J Geriatr Pharamcother 2007; 5: 345-351.
3. Barnett K, et al: Epidemiologia della multimorbilità e implicazioni per l’assistenza sanitaria, la ricerca e la formazione medica: uno studio trasversale. Lancet 2012; 380: 37-43.
4. Schneider F, et al: Prevalenza della multimorbilità nei pazienti medici ricoverati. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13533.
5. Mancia G, et al: Linee guida ESH/ESC per la gestione dell’ipertensione arteriosa. European Heart Journal 2013; 34: 2159-2219.
6. Lazarou J: Incidenza delle reazioni avverse ai farmaci nei pazienti ricoverati. Jama 1998; 279: 1200-1205.
7. Lepori V: Reazioni avverse ai farmaci di medicina interna al momento del ricovero in ospedale. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129: 915-922.
8. Holt S: Farmaci potenzialmente inadeguati per gli anziani: La lista PRISCUS. Deutsches Ärzteblatt 2010; 107(31-32): 543-551.
9. Kuhn-Thiel A: Convalida di consenso della lista FORTA (Fit fOr The Aged): uno strumento clinico per aumentare l’appropriatezza della farmacoterapia negli anziani. Farmaci Invecchiamento 2014; 31: 131-140.
10. Gallagher P: STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) e START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Convalida del consenso. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2008; 46: 72-83.
11. Hafner V: Interazioni tra farmaci. Internist 2010; 51: 359-370.
12. Stuck AE, et al.: Necessità di una riforma: è necessaria una dose maggiore di geriatria. Swiss Medical Forum 2015; 15(1-2): 15-17.
     

PRATICA GP 2015; 10(6): 32-36