Clinicamente, la sindrome coronarica acuta (SCA) si manifesta tipicamente con un dolore toracico pectanginale, occasionalmente associato a sintomi vegetativi. Mentre lo STEMI richiede una rapida diagnosi coronarica invasiva e la riperfusione, l’approccio al NSTEMI dipende dalla costellazione di rischio del paziente. Oltre alla terapia acuta, le linee guida aggiornate sull’ACS della Società Europea di Cardiologia affrontano anche la gestione a medio e lungo termine.
La sindrome coronarica acuta (SCA) deriva dall’ostruzione acuta di un’arteria coronaria. Le conseguenze dipendono dal grado di restringimento e dalla posizione e vanno dall’angina pectoris instabile all’infarto miocardico acuto o alla morte cardiaca improvvisa. L’ACS è solitamente causata da una malattia coronarica. Ci sono stati alcuni aggiustamenti nelle linee guida aggiornate sull’ACS pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) nel 2023. “La novità è che, per la prima volta, NSTEMI e STEMI sono combinati nella stessa linea guida”, afferma la Prof.ssa Barbara Stähli, MD, Primario del Dipartimento di Cardiologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo [1,2].
Gli infarti miocardici acuti comprendono sia gli infarti miocardici con innalzamento del tratto ST (STEMI) che gli infarti miocardici senza innalzamento del tratto ST (NSTEMI) e sono classificati in diversi tipi. Mentre gli infarti di tipo 1 derivano tipicamente dalla rottura della placca e dai processi aterotrombotici nei vasi coronarici aterosclerotici alterati, gli infarti di tipo 2 si sviluppano sulla base di uno squilibrio tra l’apporto e la richiesta di ossigeno nel miocardio, ad esempio a causa di una costrizione fissa o di una vasocostrizione.
Se si sospetta una ACS, di solito si esegue un ECG a 12 derivazioni e si determina la troponina cardiaca. Questi parametri sono importanti per il triage e la diagnosi. La troponina è un marcatore quantitativo della presenza di lesioni miocardiche acute e/o croniche e i risultati dell’ECG permettono di classificare NSTEMI vs. STEMI, che è la base per il triage dei pazienti. A differenza dello STEMI, che è un’indicazione per una diagnosi coronarica invasiva immediata con rivascolarizzazione, la situazione dei dati in altre situazioni cliniche è stata a lungo poco chiara.
Risultati degli studi COACT e TOMAHAWK
Nei pazienti rianimati dopo unarresto cardiacoextraospedaliero senza innalzamento del segmento ST, un rapido esame di cateterizzazione cardiaca subito dopo l’arrivo in ospedale non sembra necessariamente utile. Lo studio COACT(Coronary Angiography After Cardiac Arrest) ha già fornito prove a questo proposito e ciò è stato confermato dallo studio TOMAHAWK(Immediate Unselected Coronary Angiography Versus Delayed Triage in Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest Without ST-segment Elevation) [3,10].
Lo studio condotto in Germania e Danimarca ha valutato i dati di un totale di 530 pazienti, 265 dei quali sono stati sottoposti a un’angiografia coronarica immediata senza adottare prima ulteriori misure diagnostiche [3]. Gli altri 265 pazienti sono stati sottoposti ad angiografia coronarica solo successivamente o in modo selettivo. Le probabilità di sopravvivenza tra i due gruppi erano simili.
Al 54,0% (angiografia immediata) rispetto al 46,0% (angiografia ritardata), i tassi di mortalità a 30 giorni non erano significativamente diversi (hazard ratio [HR]: 1,28; intervallo di confidenza al 95% [KI]: 1,00-1,63; p=0,06). Se ne deduce che non deve essere una priorità assoluta eseguire sempre l’angiografia direttamente. Ci sono anche prove che gli esiti neurologici possono essere influenzati negativamente dopo un’angiografia cardiaca immediata nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca, ha riferito il Prof. Stähli. Il tasso per l’endpoint combinato di morte o grave compromissione neurologica era più alto nello studio TOMAHAWK rispetto al gruppo di controllo, 64,3% contro 55,6% nel gruppo di angiografia avviata rapidamente (rischio relativo: 1,16; 95% CI: 1,00-1,34) [3].
Rivascolarizzazione miocardica completa?
Come procedere nei pazienti con ACS che presentano altri restringimenti nei vasi non infartuali è un’altra questione discussa nella linea guida aggiornata. Circa la metà dei pazienti con STEMI e NSTEMI ha una malattia multivessuale, che è associata a esiti clinici peggiori, ha spiegato il relatore [1,2,4]. Nello studio COMPLETE**, la riparazione coronarica completa preventiva nei pazienti con STEMI ha ridotto significativamente il tasso di reinfarto (7,8% rispetto al 10,5%) o di morte cardiovascolare (8,9% rispetto al 16,7%) rispetto al gruppo in cui solo la stenosi è stata trattata con un intervento coronarico percutaneo (PCI); non si è verificato né un aumento del sanguinamento né un aumento del danno renale indotto dal contrasto [5]. Attualmente ci sono pochi dati sul beneficio della rivascolarizzazione completa nel NSTEMI.
** Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease after Early PCI for STEMI [5].
Doppia terapia antiaggregante
Per quanto riguarda l’inibizione piastrinica, nulla è cambiato in modo significativo nella nuova linea guida, afferma il Prof. Stähli [1]. Mentre la continuazione dell’anticoagulazione dopo l’intervento coronarico percutaneo non è necessaria nella maggior parte dei pazienti, la doppia terapia antiaggregante (DAPT) è raccomandata per almeno 12 mesi in tutti i pazienti con ACS, indipendentemente dalla strategia di trattamento (conservativa o invasiva) o dal tipo di stent impiantato. [2,6,7] (Fig. 1). In casi individuali, la DAPT può essere ridotta a meno di 12 mesi o può essere presa in considerazione la de-escalation. La DAPT con aspirina più prasugrel o ticagrelor è considerata la strategia antiaggregante standard. Il clopidogrel può essere utilizzato quando prasugrel o ticagrelor sono controindicati o non disponibili, o nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (HBR$). Inoltre, il clopidogrel può essere preso in considerazione nei pazienti anziani (≥70 anni) [2,8,9]. Se il rischio di sanguinamento è basso e la DAPT è ben tollerata, può essere continuata 12 mesi dopo l’intervento.
Per esempio, ≥1 criterio maggiore o ≥2 criteri minori secondo l’Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) [2] sono classificati come ad alto rischio di sanguinamento (HBR ).
Congresso: ZAIM Medidays
Letteratura:
- “Sindrome coronarica acuta: diagnosi e trattamento”, Prof. Barbara Stähli, MD, ZAIM Medidays, 01.09.2023.
- Byrne RA, et al; Gruppo di Documento Scientifico ESC. Linee guida ESC 2023 per la gestione delle sindromi coronariche acute. Eur Heart J 2023 Aug 25: ehad191. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. Pubblicato prima della stampa.
- Desch S, et al: Investigatori TOMAHAWK. Angiografia dopo arresto cardiaco extraospedaliero senza elevazione del segmento ST. N Engl J Med 2021; 385(27): 2544-2553.
- Saito Y, Kobayashi Y: Rivascolarizzazione completa nell’infarto miocardico acuto: una revisione clinica. Terapia interventistica cardiovascolare. 2023; 38(2): 177-186.
- Oqab Z, et al: Rivascolarizzazione completa rispetto a PCI con solo lesione del colpevole in pazienti STEMI con diabete e malattia coronarica multivesselare: risultati dello studio COMPLETE. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep; 16(9): e012867.
- James S, et al: Ticagrelor rispetto a clopidogrel nelle sindromi coronariche acute in relazione alla funzione renale: risultati dello studio Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO). Circolazione. 2010; 122(11): 1056-1067.
- Pride YB, et al: Gruppo di studio TIMI. Esiti angiografici e clinici tra i pazienti con sindromi coronariche acute che presentano una depressione isolata del segmento ST anteriore: un sottostudio TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38). JACC Cardiovasc Interv 2010; 3(8): 806-811.
- Gimbel M, et al: Clopidogrel rispetto a ticagrelor o prasugrel in pazienti di età pari o superiore a 70 anni con sindrome coronarica acuta non-ST-elevation (POPular AGE): studio randomizzato, in aperto, di non inferiorità. Lancet 2020; 395: 1374-1381.
- Husted S, et al: Ticagrelor rispetto a clopidogrel nei pazienti anziani con sindromi coronariche acute: un sottostudio dello studio prospettico randomizzato PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 680-688.
- Lemkes JS, et al: Angiografia coronarica dopo arresto cardiaco senza elevazione del segmento ST: risultati a un anno dello studio clinico randomizzato COACT. JAMA Cardiol 2020; 5(12): 1358-1365.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 40-41 (pubblicato il 26.10.23, prima della stampa).
