Clínicamente, el síndrome coronario agudo (SCA) suele manifestarse como dolor torácico pectanginal, asociado ocasionalmente a síntomas vegetativos. Mientras que el IAMCEST requiere un diagnóstico coronario invasivo rápido y reperfusión, el abordaje del IAMSEST depende de la constelación de riesgos del paciente. Además del tratamiento agudo, las directrices actualizadas sobre el SCA de la Sociedad Europea de Cardiología también abordan el tratamiento a medio y largo plazo.
El síndrome coronario agudo (SCA) es el resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Las consecuencias dependen del grado de estrechamiento y de la localización y van desde la angina de pecho inestable hasta el infarto agudo de miocardio o la muerte súbita cardiaca. El SCA suele estar causado por una enfermedad arterial coronaria. Ha habido algunos ajustes en las directrices actualizadas sobre el SCA publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 2023. “La novedad es que, por primera vez, el IAMSEST y el IAMCEST se combinan en la misma directriz”, afirma la Dra. Barbara Stähli, médico jefe del Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Zúrich [1,2].
Los infartos agudos de miocardio incluyen tanto el infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) como el infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) y se clasifican en diferentes tipos. Mientras que los infartos de tipo 1 suelen ser el resultado de la rotura de la placa y de procesos aterotrombóticos en vasos coronarios alterados ateroscleróticamente, los infartos de tipo 2 se desarrollan sobre la base de un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno en el miocardio, por ejemplo, debido a una constricción fija o a una vasoconstricción.
Si se sospecha un SCA, se suele realizar un ECG de 12 derivaciones y se determina la troponina cardiaca. Estos parámetros son importantes para el triaje y el diagnóstico. La troponina es un marcador cuantitativo de la presencia de lesión miocárdica aguda y/o crónica y los resultados del ECG permiten la clasificación en IAMSEST frente a IAMCEST, que es la base para el triaje de los pacientes. A diferencia del IAMCEST, que es una indicación de diagnóstico coronario invasivo inmediato con revascularización, la situación de los datos en otras situaciones clínicas no está clara desde hace tiempo.
Conclusiones de los estudios COACT y TOMAHAWK
En los pacientes reanimados tras unaparada cardiacaextrahospitalaria sin elevación del segmento ST, un examen rápido de cateterismo cardiaco inmediatamente después de la llegada al hospital no parece necesariamente útil. El estudio COACT (Coronary Angiography After Cardiac Arrest) ya ha aportado pruebas en este sentido y esto se ha confirmado en el estudio TOMAHAWK(Immediate Unselected Coronary Angiography Versus Delayed Triage in Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest Without ST-segment Elevation) [3,10].
El estudio realizado en Alemania y Dinamarca evaluó los datos de un total de 530 pacientes, 265 de los cuales se sometieron inmediatamente a una angiografía coronaria sin tomar antes otras medidas diagnósticas [3]. Los otros 265 pacientes se sometieron a una angiografía coronaria sólo más tarde o de forma selectiva. Las probabilidades de supervivencia entre los dos grupos fueron similares.
En el 54,0% (angiografía inmediata) frente al 46,0% (angiografía diferida), las tasas de mortalidad a los 30 días no fueron significativamente diferentes (cociente de riesgos [HR]: 1,28; intervalo de confianza del 95% [KI]: 1,00-1,63; p=0,06). De ello se deduce que no tiene por qué ser la máxima prioridad realizar siempre la angiografía directamente. También existen pruebas de que los resultados neurológicos pueden verse influidos negativamente tras una angiografía cardiaca inmediata en el laboratorio de cateterismo cardiaco, informó el profesor Stähli. La tasa para el criterio de valoración combinado de muerte o deterioro neurológico grave fue mayor en el ensayo TOMAHAWK que en el grupo de control, un 64,3% frente a un 55,6% en el grupo de angiografía iniciada rápidamente (Riesgo relativo: 1,16; IC 95%: 1,00-1,34) [3].
¿Revascularización miocárdica completa?
Cómo proceder en los pacientes con SCA que presentan otros estrechamientos en vasos no infartados es otra cuestión que se discute en la directriz actualizada. Aproximadamente la mitad de los pacientes con IAMCEST e IAMSEST presentan enfermedad multivaso, lo que se asocia a peores resultados clínicos, explicó el ponente [1,2,4]. En el ensayo COMPLETE**, la reparación coronaria completa preventiva en pacientes con IAMCEST redujo significativamente la tasa de reinfarto (7,8% frente a 10,5%) o muerte cardiovascular (8,9% frente a 16,7%) en comparación con el grupo en el que sólo se trató la estenosis mediante intervención coronaria percutánea (ICP); no se produjo ni un aumento de las hemorragias ni un mayor daño renal inducido por contraste [5]. Actualmente existen pocos datos sobre el beneficio de la revascularización completa en el IAMSEST.
** Estrategias de revascularización completa frente a sólo el culpable para tratar la enfermedad multivaso tras una ICP precoz por IAMCEST [5].
Terapia antiplaquetaria dual
Con respecto a la inhibición plaquetaria, nada ha cambiado significativamente en la nueva directriz, afirma el Prof. Stähli [1]. Aunque la continuación de la anticoagulación después de la intervención coronaria percutánea no es necesaria en la mayoría de los pacientes, se recomienda la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) durante al menos 12 meses en todos los pacientes con SCA independientemente de la estrategia de tratamiento (conservador o invasivo) o del tipo de stent implantado [2,6,7] (Fig. 1). En casos individuales, el DAPT puede acortarse a menos de 12 meses o puede considerarse la desescalada. El DAPT con aspirina más prasugrel o ticagrelor se considera la estrategia antiplaquetaria estándar. El clopidogrel puede utilizarse cuando el prasugrel o el ticagrelor estén contraindicados o no estén disponibles, o en pacientes con alto riesgo de hemorragia ( HBR$). Además, el clopidogrel puede considerarse en pacientes de edad avanzada (≥70 años) [2,8,9]. Si el riesgo de hemorragia es bajo y el DAPT se tolera bien, puede continuarse 12 meses después de la intervención.
$ Por ejemplo, ≥1 criterio mayor o ≥2 criterios menores según el Consorcio de Investigación Académica para el Alto Riesgo de Hemorragia (ARC-HBR) [2] se clasifican como alto riesgo de hemorragia (HBR).
Congreso: ZAIM Medidays
Literatura:
- “Síndrome coronario agudo: diagnóstico y tratamiento”, Prof. Barbara Stähli, MD, ZAIM Medidays, 01.09.2023.
- Byrne RA, et al; Grupo de documentos científicos de la ESC. Directrices 2023 de la ESC para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Eur Heart J 2023 Aug 25: ehad191. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. Epub ahead of print.
- Desch S, et al: Investigadores de TOMAHAWK. Angiografía tras parada cardiaca extrahospitalaria sin elevación del segmento ST. N Engl J Med 2021; 385(27): 2544-2553.
- Saito Y, Kobayashi Y: Revascularización completa en el infarto agudo de miocardio: una revisión clínica. Cardiovasc Interv Ther. 2023; 38(2): 177-186.
- Oqab Z, et al: Complete Revascularization Versus Culprit-Lesion-Only PCI in STEMI Patients With Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease: Results From the COMPLETE Trial. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep; 16(9): e012867.
- James S, et al: Ticagrelor frente a clopidogrel en los síndromes coronarios agudos en relación con la función renal: resultados del ensayo Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO). Circulation. 2010; 122(11): 1056-1067.
- Pride YB, et al: Grupo de estudio TIMI. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3(8): 806-811.
- Gimbel M, et al: Clopidogrel frente a ticagrelor o prasugrel en pacientes de 70 años o más con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (POPular AGE): ensayo aleatorizado, abierto, de no inferioridad. Lancet 2020; 395: 1374-1381.
- Husted S, et al: Ticagrelor frente a clopidogrel en pacientes ancianos con síndromes coronarios agudos: un subestudio del ensayo prospectivo aleatorizado PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 680-688.
- Lemkes JS, et al: Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST Segment Elevation: One-Year Outcomes of the COACT Randomized Clinical Trial (Angiografía coronaria tras parada cardiaca sin elevación del segmento ST: resultados al año del ensayo clínico aleatorizado COACT). JAMA Cardiol 2020; 5(12): 1358-1365.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 40-41 (publicado el 26.10.23, antes de impresión).
