Cliniquement, le syndrome coronarien aigu (SCA) se manifeste typiquement par une douleur thoracique pectangineuse, parfois associée à des symptômes végétatifs. Alors que le STEMI nécessite un diagnostic coronarien invasif rapide et une reperfusion, l’approche du NSTEMI dépend de la constellation de risque du patient. Outre le traitement en phase aiguë, les lignes directrices actualisées de l’European Society of Cardiology sur le SCA abordent également la gestion à moyen et long terme.
Le syndrome coronarien aigu (SCA) résulte d’une obstruction aiguë d’une artère coronaire. Les conséquences dépendent du degré de constriction et de la localisation et vont de l’angine de poitrine instable à l’infarctus aigu du myocarde ou à la mort subite. Un SCA est généralement lié à une maladie coronarienne. Quelques ajustements ont été apportés aux lignes directrices actualisées sur le SCA publiées en 2023 par la Société européenne de cardiologie (ESC). “Ce qui est nouveau, c’est que pour la première fois, les NSTEMI et les STEMI sont regroupés dans la même guideline”, explique le professeur Barbara Stähli, médecin-chef à la clinique de cardiologie de l’hôpital universitaire de Zurich [1,2].
Les infarctus aigus du myocarde comprennent à la fois les infarctus avec élévation du segment ST (STEMI) et les infarctus sans élévation du segment ST (NSTEMI) et sont classés en différents types. Alors que les infarctus de type 1 résultent typiquement de ruptures de plaques et de processus athérothrombotiques dans des vaisseaux coronaires altérés par l’athérosclérose, les infarctus de type 2 se développent sur la base d’un déséquilibre entre l’offre et la demande en oxygène dans le myocarde, par exemple en raison d’un rétrécissement fixe ou d’une contraction des vaisseaux.
En cas de suspicion de SCA, un ECG 12 dérivations est généralement réalisé et la troponine cardiaque est déterminée. Ces paramètres sont importants pour le triage et le diagnostic. La troponine est un marqueur quantitatif de la présence d’une lésion myocardique aiguë et/ou chronique et les résultats de l’ECG permettent de classer les patients en NSTEMI vs STEMI, ce qui constitue la base du triage des patients. Contrairement au STEMI, qui est une indication de coronarographie invasive immédiate avec revascularisation, les données sont longtemps restées floues dans d’autres situations cliniques.
Enseignements tirés des études COACT et TOMAHAWK
Chez les patients réanimés après un arrêt cardiaque survenu en dehors d’un hôpital(Out-of-Hospital Cardiac Arrest) sans élévation du segment ST, un cathétérisme cardiaque rapide dès l’arrivée à l’hôpital ne semble pas forcément judicieux. L’étude COACT(Coronary Angiography After Cardiac Arrest) a déjà fourni des indications dans ce sens et l’étude TOMAHAWK(Immediate Unselected Coronary Angiography Versus Delayed Triage in Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest Without ST-segment Elevation) l’a confirmé [3,10].
L’étude menée en Allemagne et au Danemark a analysé les données de 530 patients au total, dont 265 ont subi une coronarographie immédiate sans prendre d’autres mesures diagnostiques dans un premier temps [3]. Les 265 autres personnes concernées n’ont été soumises à une coronarographie que plus tard ou de manière sélective. Les taux de survie entre les deux groupes étaient similaires.
Avec 54,0% (angiographie immédiate) contre 46,0% (angiographie différée), les taux de mortalité à 30 jours ne différaient pas significativement (Hazard Ratio [HR]: 1,28 ; intervalle de confiance à 95% [KI]: 1,00-1,63 ; p=0,06). On peut en déduire qu’il ne doit pas être une priorité absolue de toujours réaliser une angiographie directement. Il existe également des preuves que les résultats neurologiques peuvent être influencés négativement après une angiographie cardiaque immédiate en laboratoire de cathétérisme cardiaque, a indiqué le professeur Stähli. Dans l’étude TOMAHAWK, le taux du critère combiné de décès ou d’atteinte neurologique grave était plus élevé dans le groupe ayant subi une angiographie rapidement initiée que dans le groupe témoin, soit 64,3 % contre 55,6 % (risque relatif : 1,16 ; IC à 95 % : 1,00-1,34) [3].
Revascularisation complète du myocarde ?
La manière de procéder chez les patients atteints de SCA qui présentent d’autres rétrécissements dans des vaisseaux non-infarctus est une autre question abordée dans la ligne directrice actualisée. Environ la moitié des patients atteints de STEMI et de NSTEMI présentent une maladie multiviscérale, ce qui est associé à des résultats cliniques moins bons, a expliqué la conférencière [1,2,4]. Dans l’étude COMPLETE**, la réfection préventive complète des coronaires chez les patients atteints de STEMI a permis de réduire significativement le taux de réinfarctus (7,8% contre 10,5%) ou de décès cardiovasculaire (8,9% contre 16,7%) par rapport au groupe dans lequel seule la sténose a été traitée dans le cadre d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) ; il n’y a pas eu d’augmentation des hémorragies ni de lésions rénales accrues dues au produit de contraste [5]. Dans le cas des NSTEMI, il existe actuellement peu de données sur les bénéfices d’une revascularisation complète.
** Stratégies de revascularisation complète versus uniquement Culprit pour traiter la maladie multiviscérale après une ICP précoce pour STEMI [5].
Double thérapie antiplaquettaire
En ce qui concerne l’inhibition des plaquettes, rien n’a changé de manière significative dans la nouvelle guideline, a déclaré le professeur Stähli [1]. Alors que la poursuite de l’anticoagulation après une intervention coronarienne percutanée n’est pas nécessaire chez la plupart des patients, une double inhibition plaquettaire (DAPT) est recommandée pendant au moins 12 mois chez tous les patients atteints de SCA, quelle que soit la stratégie thérapeutique (conservatrice ou invasive) ou le type de stent implanté. [2,6,7] (Fig. 1). Dans certains cas, la DAPT peut être écourtée sur moins de 12 mois ou une désescalade peut être envisagée. Une DAPT avec de l’aspirine plus du prasugrel ou du ticagrelor est considérée comme la stratégie antithrombocytaire standard. Le clopidogrel peut être utilisé lorsque le prasugrel ou le ticagrelor sont contre-indiqués ou indisponibles, ou chez les patients à haut risque hémorragique (HBR, High Bleeding Risk$). En outre, le clopidogrel peut être envisagé chez les patients âgés (≥70 ans) [2,8,9]. Si le risque de saignement est faible et que la DAPT est bien tolérée, elle peut être poursuivie au-delà de 12 mois après l’intervention.
$ Sont par exemple classés à haut risque de saignement (HBR) ≥1 critère principal ou ≥2 critères secondaires selon l’Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) [2].
Congrès : ZAIM Medidays
Littérature :
- “Syndrome coronarien aigu : diagnostic et traitement”, Prof Dr med Barbara Stähli, ZAIM Medidays, 01.09.2023.
- Byrne RA, et al ; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023 Aug 25 : ehad191. doi : 10.1093/eurheartj/ehad191. Epub ahead of print.
- Desch S, et al. : TOMAHAWK Investigators. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2021 ; 385(27) : 2544-2553.
- Saito Y, Kobayashi Y : Revascularisation complète dans l’infarctus aigu du myocarde : une revue clinique. Cardiovasc Interv Ther. 2023 ; 38(2) : 177-186.
- Oqab Z, et al. : Revascularisation complète contre PCI uniquement avec lésion du culot chez les patients STEMI atteints de diabète et de maladie coronarienne multiviscérale : Résultats de l’essai COMPLETE. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep ; 16(9) : e012867.
- James S, et al. : Ticagrelor versus clopidogrel dans les syndromes coronariens aigus en relation avec la fonction rénale : résultats de l’essai Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO). Circulation. 2010 ; 122(11) : 1056-1067.
- Pride YB, et al. : Groupe d’étude TIMI. Résultats angiographiques et cliniques chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus se présentant avec une dépression isolée du segment ST antérieur : un essai TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv 2010 ; 3(8) : 806-811.
- Gimbel M, et al : Clopidogrel versus ticagrelor ou prasugrel chez les patients âgés de 70 ans ou plus atteints de syndrome coronarien aigu non-ST (POPular AGE) : l’essai randomisé, en ouvert, non-infériorité. Lancet 2020 ; 395 : 1374-1381.
- Husted S, et al : Ticagrelor versus clopidogrel chez les patients âgés atteints de syndromes coronariens aigus : une étude de l’essai prospectif randomisé PLATelet inhibition and patient outcomes (PLATO). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012 ; 5 : 680-688.
- Lemkes JS, et al : Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST Segment Elevation : One-Year Outcomes of the COACT Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2020 ; 5(12) : 1358-1365.
HAUSARZT PRAXIS 2023 ; 18(10) : 40-41 (publié le 26.10.23, ahead of print)
