Nel 2021, è stato pubblicato un aggiornamento della linea guida S3 della Società tedesca di pneumologia e medicina respiratoria (DGP) sulla polmonite acquisita in comunità, a cui hanno partecipato, tra gli altri, anche la Società svizzera di pneumologia (SGP) e la Società svizzera di malattie infettive (SGInf) [1]. I principali cambiamenti dell’aggiornamento sono stati presentati alla DGIM. L’innovazione più importante: la durata della terapia sta diventando sempre più breve.
In regime di ricovero, la diagnosi di polmonite non è fondamentalmente un problema. Qui sono disponibili radiografie e altre misure diagnostiche. È più difficile nel settore ambulatoriale. Anche in questo caso, se si sospetta una polmonite dal punto di vista clinico, è necessario eseguire un’imaging toracico per confermare la diagnosi, se possibile (raccomandazione forte, evidenza C). Tuttavia, se questo non è fattibile (weekend, zona rurale), ci sono alternative come l’ecografia del torace. Tuttavia, questo ha lo svantaggio che la profondità di penetrazione è limitata, ha spiegato il Prof. Dr. Santiago Ewig, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Cliniche di Pneumologia e Infettivologia, EVK Herne e Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, e ha citato ulteriori controargomenti contro l’immagine del torace: Più la polmonite è lieve, meno il torace è informativo. Pertanto, bisogna aspettarsi che, nonostante la diagnostica per immagini, la diagnosi non sarà sempre fatta.
Quindi, con quale intensità si dovrebbe continuare la diagnostica? Da un lato, naturalmente, il ricovero al pronto soccorso può essere un’opzione – “ma questo rimette il nostro paziente in altre mani”. La seconda opzione è la somministrazione di antibiotici se c’è un ragionevole sospetto, anche senza conferma. “Ma l’onere della prova non è inferiore il giorno successivo. Quindi, ciò che non ha potuto fare il venerdì o il sabato, dovrebbe recuperarlo il lunedì”, afferma l’autore principale della linea guida. Le terapie a breve termine non sono eccessivamente problematiche in termini di effetti avversi degli antibiotici.
Stratificazione
La valutazione clinica è convalidata dai criteri di gravità frequenza respiratoria ≥30/min, pressione arteriosa <90/≤60 mmHg, disturbi della coscienza di nuova insorgenza e – nuova – saturazione di ossigeno ≤92%. L’età del paziente, invece, non gioca un ruolo, “perché sebbene sia un fattore di rischio, non dovrebbe essere un criterio per decidere se ricoverare o meno qualcuno”. Importanti sono anche la comorbilità instabile e l’allettamento cronico come fattori di rischio individuali.
Se questi criteri non sono presenti, si può ipotizzare una polmonite lieve e trattarla senza rischi in regime ambulatoriale (a condizione che non vi siano controindicazioni sociali). Se il criterio è ≥1, di solito segue il ricovero in ospedale ed è necessaria un’ulteriore valutazione.
In ospedale, invece, si devono prendere in considerazione altri fattori: Il paziente deve essere monitorato o ricoverato in terapia intensiva? Ci sono tre costellazioni: se il paziente arriva già ventilato o in stato di shock, è ovviamente un’emergenza. Se in un paziente sono soddisfatti uno o due cosiddetti criteri minori (tra cui i criteri CRB65, temperatura corporea <36°C, piastrine <100.000 cellule/mm3, insufficienza renale acuta), questa è già considerata una polmonite moderatamente grave, con un aumento del rischio di letalità, ospedalizzazione e monitoraggio intensivo fino al raggiungimento della stabilità clinica. Se i criteri sono tutti negativi, è comunque importante ricercare comorbidità instabili, soprattutto cardiache, e un valore di lattato >2 mmol/l. Se uno dei due fattori è positivo in questo gruppo, abbiamo già a che fare con una maggiore letalità e con la necessità di intensificare il monitoraggio. Ma se tutto questo è negativo, “allora possiamo sederci e fare quello che facciamo la maggior parte delle volte: somministrare un antibiotico e fare le visite il giorno dopo”.
Diagnostica microbiologica
Nessuna modifica e ancora fortemente raccomandata (Evidenza B) è la diagnosi patogena con
- almeno 2 coppie di emocolture,
- un test dell’antigene delle urine per la legionella e
- un espettorato adeguato da analizzare per la colorazione di Gram e la coltura entro quattro ore.
Una nuova aggiunta alla linea guida è il test dell’antigene urinario per gli pneumococchi (raccomandazione moderata, evidenza C). Il test deve essere utilizzato per individuare la polmonite da pneumococco e (se positivo) per concentrare la terapia, se necessario. “È uno dei pochi rilevamenti di agenti patogeni su cui possiamo basare una terapia molto ristretta, la penicillina”, afferma il Prof. Ewig.
Terapia antimicrobica e interazioni
Le statine somministrate frequentemente e gli anticoagulanti somministrati ancora più frequentemente passano tutti attraverso il sistema CYP3A4. Se si somministra un macrolide o, ad esempio, si beve succo di pompelmo al mattino, i sistemi CYP vengono inibiti e i substrati si moltiplicano. Questo porta a un’intensificazione dell’effetto. Il consiglio del Prof. Ewig è quindi: se la claritromicina viene somministrata come antibiotico macrolide prescritto molto frequentemente, è meglio passare all’azitromicina, che non presenta queste interazioni.
In termini di terapia, nulla è cambiato nell’aggiornamento della linea guida rispetto alla versione precedente, ad eccezione del fatto che l’azitromicina viene anteposta alla claritromicina per i motivi citati. Inoltre, i macrolidi come co-terapia per la polmonite moderata non sono stati dimostrati in studi prospettici, ma solo in quelli retrospettivi. “Prospettivamente, ci sono dati negativi per un effetto dei macrolidi, ma purtroppo nei pazienti sbagliati, cioè quelli sani. Pertanto, rimane solo una raccomandazione +/-“, ha spiegato lo pneumologo. Tuttavia, nella polmonite grave e soprattutto con gli pneumococchi, i macrolidi sono obbligatori per i primi tre giorni.
Durata della terapia
Con ogni nuovo aggiornamento delle linee guida, la durata della terapia raccomandata diventa sempre più breve. Nell’ultima versione, la terapia antimicrobica doveva essere somministrata in 7 giorni. Per la polmonite da lieve a moderata, ora vengono aggiunti 5 giorni. Tuttavia, secondo la restrizione, il paziente deve essere clinicamente stabile per almeno due giorni prima della fine della terapia (raccomandazione forte, evidenza A).
“Solo nel caso di polmonite grave non abbiamo osato farlo”, dice il Prof. Ewig. Il motivo è che lo S. aureus e lo Pseudomonas possono certamente essere problematici nei casi più gravi e in questi casi vengono comunque trattati un po’ più a lungo. Nella polmonite grave, la durata della terapia dovrebbe quindi essere di 7 giorni, con almeno due giorni di stabilizzazione clinica (raccomandazione forte, evidenza A).
Fonte: 128. Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM)
Letteratura:
- Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al: Trattamento dei pazienti adulti con polmonite acquisita in comunità – Aggiornamento 2021. Pneumologia 2021; 75(09): 665-729; doi: 10.1055/a-1497-0693; registro AWMF n. 020-020.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2022; 4(2): 36
