Chiarire e trattare l’ADHD nella pratica

I sintomi dell’ADHD variano a seconda dell’età e della fase di sviluppo. Gli psicostimolanti oggi disponibili per il trattamento del disturbo sono caratterizzati da un’elevata efficacia e sono generalmente ben tollerati. Inoltre, anche le misure legate allo stile di vita dovrebbero essere incluse nel concetto di trattamento. Ciò include, in particolare, l’apprendimento di tecniche per una migliore strutturazione della vita quotidiana, che deve essere adattata al gruppo di età e ad altre caratteristiche del paziente e dell’ambiente. Un breve promemoria sulla diagnosi e sul trattamento dell’ADHD.

In genere, l’ADHD si manifesta con problemi di concentrazione, maggiore distraibilità, dimenticanza e difficoltà a seguire le conversazioni. Ma anche se i bambini hanno ripetutamente lesioni minori, questo potrebbe essere un’indicazione della presenza di ADHD – la goffaggine motoria è spesso associata all’ADHD – ha spiegato la Dr. med. Eveline Breidenstein, medico e membro del consiglio direttivo della Società Svizzera ADHD [1]. Nei pazienti adulti, i modelli di interazione impulsiva o gli incidenti di velocità possono essere correlati alla mancanza di controllo degli impulsi legata all’ADHD. Inoltre, l’ADHD negli adulti è spesso accompagnata da iperreattività emotiva, sbalzi d’umore e rotture di rapporti. La relatrice vede molti soggetti affetti da ADHD nella sua consulenza [1]. Sono pazienti stressanti, dice, perché spesso dimenticano gli appuntamenti, sono in ritardo e a volte non pagano le bollette in tempo. Inoltre, spesso passano da un centesimo a un millesimo durante la consultazione. Inoltre, c’è un rischio maggiore di abuso di droga.

Bambini con ADHD: ritardo nello sviluppo del cervello

Sappiamo dagli studi di imaging funzionale che la trasmissione sinaptica nelle reti fronto-striato-parieto-cerebellari è ridotta nell’ADHD [1,2] (box). I fattori genetici svolgono un ruolo importante nell’eziopatogenesi dell’ADHD. Si tratta di un disturbo poligenico. L’ereditarietà incide per circa il 60-90%, ma ci sono anche fattori ambientali che scatenano il disturbo, ha spiegato il dottor Breidenstein [1]. Per esempio, i genitori di bambini con ADHD spesso hanno anche loro stessi difficoltà a strutturare la vita quotidiana e il comportamento. È importante sapere che lo sviluppo cerebrale nei bambini può essere ritardato fino a cinque anni. Ciò significa che c’è un divario tra l’età cronologica e l’età dello sviluppo. Educando i genitori a questo proposito, si toglie molta pressione al sistema. I bambini con ADHD a volte funzionano come bambini di seconda elementare in quinta elementare e gli adolescenti con ADHD non sono adulti a 18 anni, ma forse non prima dei 25, ha detto. Anche se i pazienti pediatrici vengono indirizzati agli psichiatri, il pediatra/medico di famiglia rimane uno specialista importante per chi soffre di ADHD, anche perché i posti di terapia con psichiatri infantili e adolescenziali sono rari al giorno d’oggi, secondo il relatore [1]. Per gli adolescenti, è anche importante considerare le implicazioni dell’ADHD per l’istruzione, ad esempio in termini di ambiente e tecniche di apprendimento. In generale, vale la pena di costruire una rete di assistenza ADHD.

Adulti con sintomi di ADHD: diagnosi mancata nell’infanzia?

Esistono studi scientifici che dimostrano che la maggior parte degli adulti con ADHD non ha mai ricevuto una diagnosi durante l’infanzia e l’adolescenza. Se esiste un tale sospetto nei pazienti adulti, può essere utile uno screening basato su un questionario. “Il test di screening dell’OMS è molto rapido”, afferma il dottor Breidenstein [1]. Il test di screening con scala self-report per adulti (ASRS-V1.1) contiene 18 voci e viene utilizzato per valutare i sintomi principali dell’ADHD utilizzando i 18 criteri del DSM-IV [3]. Le due scale secondarie deficit di attenzione e iperattività/impulsività possono essere formate da 9 elementi ciascuna, così come una scala totale da tutti i 18 elementi.

L’impulsività è meno visibile direttamente nelle persone adulte affette da ADHD rispetto ai bambini, ma può diventare evidente indirettamente. Per esempio, si dovrebbe pensare all’ADHD quando le donne di circa 30 anni si presentano al consultorio con sintomi di depressione da esaurimento. “Le donne con ADHD spesso non vengono prese in considerazione”, ha sottolineato il relatore, spiegando che spesso sono meno iperattive e hanno sviluppato strategie di compensazione [1]. Tali strategie possono consistere, ad esempio, nello sviluppo di una “economia della carta”. Se ha dei figli, è una moglie e deve lavorare, con il tempo può diventare troppo. “A un certo punto, la forza non è più sufficiente e si esaurisce”, ha riferito il Dr. Breidenstein [1]. Ma ci sono anche uomini adulti con una diagnosi di ADHD non individuata. Spesso si tratta di persone che hanno difficoltà a scuola, ma che poi si laureano. Questo potrebbe essere parzialmente spiegato dal fatto che, a differenza delle materie scolastiche, hanno sviluppato un grande interesse per un particolare campo di studio e sono quindi riusciti a concentrarsi meglio.

Chiarire le comorbidità somatiche e le possibili diagnosi differenziali.

“Non è tutto psicologico”, dice il relatore [1]. Consiglia ai pazienti con ADHD di far valutare il loro stato di ferro. Il ferro è necessario per la sintesi della dopamina. Per gli adulti, un obiettivo di ferritina di 50 ng/ml e per i bambini di circa 35-40 ng/ml è ideale. Occorre prestare attenzione anche a possibili disfunzioni ormonali, ad esempio gli estrogeni sono coinvolti nell’effetto della dopamina nel cervello, il che potrebbe spiegare le difficoltà di concentrazione nelle donne dopo la menopausa. Si deve anche chiarire se è presente la sindrome dell’apnea del sonno.

Il fatto che le persone affette da ADHD abbiano più problemi somatici rispetto alla popolazione generale è dovuto, tra l’altro, al fatto che mangiano con meno attenzione o usano nicotina, alcol e cannabis come una sorta di automedicazione. Oltre ai problemi di dipendenza, anche i problemi dentali sono molto comuni. Quest’ultimo potrebbe anche avere a che fare con il fatto che i pazienti dimenticano o hanno paura degli appuntamenti dal dentista. L’assistenza del medico di famiglia consiste nell’identificare i rischi, riconoscere e affrontare l’auto-esagerazione. Chi soffre di ADHD è spesso un “ricercatore di sensazioni”, cerca la scarica di dopamina, ad esempio nel contesto di sport ad alto rischio. Ma anche le gravidanze indesiderate e le infezioni sessuali sono più frequenti. I medici di base dovrebbero offrire auto-aiuto in termini di strutturazione della vita quotidiana e del comportamento. “Mettete in rete le persone in modo che possano ricevere supporto”, ha detto il dottor Breidenstein [1]. Presso il luogo di residenza possono esistere reti che possono offrire sollievo, come lo Spitex o l’assistenza esterna ai bambini. Se necessario, può essere consultata anche la terapia occupazionale che, a determinate condizioni, può essere coperta dall’assicurazione di base.

Stimolanti: Ritalin & Co.

Il metilfenidato e la dexamfetamina sono i classici stimolanti per l’ADHD. Si tratta di farmaci molto efficaci che difficilmente interagiscono tra loro e gli effetti collaterali sono gestibili, ha spiegato l’esperto [1]. Se si sviluppa un tic, il farmaco può essere temporaneamente sospeso. La sindrome da serotonina è molto rara nella vita quotidiana. Negli adulti, occorre tenere presente i possibili effetti sulla pressione sanguigna e sul polso (effetto noradrenergico). In caso di sovradosaggio, possono manifestarsi sintomi depressivi, che possono essere contrastati con una riduzione della dose. Esistono diversi preparati di metilfenidato (MPH) disponibili in Svizzera [4] (Tab. 1). L’MPH a breve durata d’azione, cioè quello non ritardato (Ritalin®, Medikinet®), è efficace per 3-4 ore; è necessario effettuare una ricarica per il pomeriggio. Il vantaggio è che la soppressione dell’appetito, che si verifica come effetto collaterale a mezzogiorno, è leggermente inferiore. ^Medikinet® MR o ^Ritalin® LA e ^Focalin® sono moderatamente efficaci. L’effetto dura circa sette ore. Con ^Concerta®, la durata d’azione è di circa dieci ore [4]. Secondo il relatore, anche la farmacocinetica e la dinamica variano tra gli individui [1].

Letteratura:

1. «ADHS-Diagnosen suchen und geeignete Behandlungen finden – Diagnostik, Medikation und Umgang mit ADHS in der Hausarztpraxis», Dr. med. Eveline Breidenstein, Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin, 22.–23.06.2023.
2. Purper-Ouakil D, et al.: Neurobiology of attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Res 2011 69:69R–76R. 10.1203/PDR.0b013e318212b40f
3. Adler LA, Kessler R, Spencer T: Adult Self Report Scale, ASRS-V1.1 Screener. New York: World Health Organization, 2003.
4. Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 10.07.2023)
5. Tabella di dosaggio ed equivalenza dei preparati a base di metilfenidato, www.praxis-suchtmedizin.ch/images/stories/medikamente/20201216_DE_
   Methylphenidat_Aequivalenztabelle.pdf, (ultimo accesso 10.07.2023).

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2023; 21(5): 40-41 (pubblicato il 22.10.23, prima della stampa)