La creazione di una riserva di fertilità per indicazioni non mediche (social freezing) è ora possibile e può essere considerata clinicamente consolidata. Di norma, il congelamento sociale prevede l’ottenimento di ovociti dopo il trattamento di stimolazione ovarica e la loro conservazione non fecondata (congelamento sociale degli ovuli). Le possibilità di successo sono limitate, soprattutto se la crioconservazione viene effettuata a un’età superiore ai 35 anni. Le possibilità di successo dipendono anche dall’esperienza del centro di fertilità. Se gli ovociti vengono utilizzati a un’età superiore della donna (>circa 40 anni), i rischi di gravidanza aumentano a causa dell’età.
I progressi della medicina e della biologia riproduttiva consentono oggi la stimolazione ormonale per il prelievo di ovociti e la crioconservazione con un rischio minimo di sovrastimolazione. Queste tecniche vengono eseguite da alcuni anni come misure di conservazione della fertilità per indicazioni mediche, come ad esempio prima della chemioterapia o della radioterapia. Poiché queste tecniche sono state confermate per indicazioni mediche, il passo per eseguire misure di conservazione della fertilità per indicazioni non mediche non è stato più grande. Tuttavia, questo “congelamento sociale” è discusso in modo controverso.
Creare una riserva di fertilità – procedura pratica
In linea di principio, è possibile conservare sia gli ovociti non fecondati che il tessuto ovarico. Nel caso di un’unione permanente, gli ovociti fecondati possono essere conservati anche sotto forma di zigoti o embrioni. Queste tre misure vengono eseguite dai centri di lingua tedesca della rete “FertiPROTEKT” e della rete svizzera “Fertisave” per indicazioni mediche, ad esempio prima della chemioterapia o della radioterapia [1]. Poiché la crioconservazione degli ovociti è più consolidata e non richiede laparoscopia, di solito gli ovociti vengono conservati. Spesso si parla di congelamento sociale degli ovuli. Di seguito, l’attenzione si concentra sulla crioconservazione degli ovociti.
Per il congelamento sociale degli ovuli, si effettua prima una stimolazione gonadotropinica di 2 settimane. Si tratta della stessa procedura del classico trattamento di fecondazione in vitro. I follicoli vengono aspirati per via vaginale – di solito con una breve anestesia. A questo segue la crioconservazione. La vitrificazione, una nuova tecnica di congelamento, consente ora di conservare anche gli ovociti molto criosensibili con alti tassi di sopravvivenza. A seconda del numero di ovociti ottenuti, sono necessari diversi cicli di stimolazione.
Se la paziente desidera utilizzare gli ovociti, ad esempio perché è diventata troppo vecchia per rimanere incinta con gli ovociti rimasti, questi vengono scongelati, fecondati con lo sperma del partner e trasferiti allo stadio embrionale. I costi per un trattamento di stimolazione e per il prelievo degli ovociti, compresi i farmaci necessari, ammontano a circa 4000-5000 franchi svizzeri, mentre i costi di conservazione ammontano a circa 300-400 franchi svizzeri all’anno. Se gli ovociti vengono utilizzati in seguito, ci sono costi aggiuntivi per la fecondazione e il ciclo di trasferimento.
Quali donne mettono da parte una riserva di fertilità?
Nel 2013, il registro FertiPROTEKT, che copre la Germania, parti della Svizzera e dell’Austria, ha indagato sulle motivazioni del congelamento sociale [2] e lo ha chiesto nuovamente nel 2016. La maggior parte delle donne ha un’età compresa tra i 36 e i 40 anni e ha citato il fatto di non avere un partner come motivo principale del congelamento sociale (www.fertiprotekt.ch). Ciò significa che la maggior parte delle donne non effettua il congelamento sociale come riserva di fertilità pianificata a lungo termine. Piuttosto, cercano il congelamento sociale con poco preavviso e in una fase relativamente tardiva, a causa di un cambiamento inaspettato nella loro situazione di vita, ad esempio la separazione dal partner. Inoltre, secondo i dati pubblicati, non è tanto la carriera professionale a contare, quanto piuttosto la preoccupazione di non incontrare il partner giusto in tempo per creare una famiglia [3].
Non ci sono dati sufficienti sulla frequenza del congelamento sociale in Svizzera. Esiste un registro della rete svizzera “Fertisave” della Società Svizzera di Medicina Riproduttiva SGRM, ma poiché la segnalazione è volontaria, le cifre non sono rappresentative. Secondo l’esperienza dell’autore, è probabile che in Svizzera vengano effettuate non più di qualche centinaio di cicli di congelamento sociale all’anno.
Quali sono le possibilità di successo?
Il successo dipende dal numero di ovuli prelevati, dall’età della donna al momento del prelievo e dall’esperienza del centro.
Nella tabella 1, il numero di ovociti ottenuti per ciclo di stimolazione è suddiviso in tre gruppi di età secondo il registro FertiPROTEKT(www.fertiprotekt.ch) e sono stati calcolati i tassi di natalità teorici. La base per il calcolo dei tassi di natalità era il numero di ovociti nei tre gruppi di età. Va notato che il congelamento sociale è stato eseguito prevalentemente in donne di età ≥35 anni, quando la riserva ovarica era elevata. Pertanto, queste cifre sono solo una guida e possono variare, soprattutto nelle donne anziane con una bassa riserva ovarica.
A titolo indicativo, si può ipotizzare un tasso di natalità di circa il 40% per un ciclo di stimolazione all’età di <35 anni, con una buona riserva ovarica e un alto livello di competenza del centro di fertilità. Con 2 cicli di stimolazione, la probabilità cumulativa di nascita aumenta matematicamente al 64%, e con 3 cicli di stimolazione al 78%. Con il congelamento sociale a circa 40 anni, è probabile che i numeri siano al massimo la metà.
Quanto è sicuro il social freezing?
I rischi rilevanti, ma molto rari, della procedura sono il sanguinamento e le lesioni durante la puntura follicolare e il verificarsi di una grave sindrome da iperstimolazione. I dati sulla sicurezza della conservazione a lungo termine degli ovociti vetrificati sono ancora limitati.
Pertinente alla discussione sul congelamento sociale è il rischio di malformazione per i bambini. Le tecniche di riproduzione assistita sono associate a un aumento del rischio di malformazioni. Il tasso di malformazioni era dell’8,3% dopo la FIV rispetto al 5,8% dopo il concepimento spontaneo [4].
Studi recenti dimostrano che i cambiamenti organici funzionali basati su alterazioni epigenetiche possono anche essere associati alla fecondazione in vitro di per sé. Scherrer et al. [5] ha riscontrato cambiamenti nella funzione vascolare nei bambini FIV simili a quelli dei diabetici di tipo I. È molto probabile che questi siano dovuti a cambiamenti epigenetici indotti dalla FIV. Pertanto, è almeno ipotizzabile che la fecondazione in vitro possa anche comportare un aumento del rischio per i bambini in donne sane e presumibilmente fertili.
Tuttavia, bisogna considerare che gli ovociti vengono crioconservati in giovane età e utilizzati in età più avanzata della donna. Poiché il tasso di aneuploidie nella madre aumenta a partire dai 35 anni, i rischi aggiuntivi di malformazioni legate alla FIV possono essere almeno parzialmente compensati dall’uso di ovociti più giovani.
Considerazioni ostetriche
Un problema importante della creazione di una riserva di fertilità è la possibilità di una gravidanza in età avanzata. Le ostetriche si trovano già ad affrontare questo problema a causa del numero crescente di donazioni di ovuli all’estero. In molti Paesi di , l’età materna massima per un trasferimento di embrioni dopo una donazione di ovuli è limitata a circa 50 anni. In alcuni Paesi, tuttavia, anche questo limite di età elevato viene superato.
Le donne incinte di età ≥45 anni hanno un rischio aumentato di 6,5 volte di ipertensione gestazionale, di 5,4 volte di pre-eclampsia e di 3,8 volte di diabete gestazionale rispetto alle donne incinte di 30 anni [6]. Le donne devono assolutamente essere informate di questi rischi. Si consiglia di utilizzare gli ovociti fino a un massimo di 45 anni, il limite biologico massimo di età per il concepimento spontaneo.
Considerazioni etiche
Gli etici considerano l’autonomia della donna come un bene essenziale, in base al quale può decidere da sola se farsi creare o meno una riserva di fertilità [7]. Inoltre, si sottolinea che le ragioni sociali spesso non possono essere chiaramente separate da quelle mediche. Il minaccioso declino della fertilità in età avanzata, ad esempio, potrebbe anche essere interpretato come un’indicazione medica.
Tuttavia, la situazione del congelamento sociale richiede una considerazione a più livelli. Quando si decide di conservare gli ovociti non fecondati, la donna deve sostenere solo i rischi per la propria salute. Tuttavia, se gli ovociti vengono utilizzati per una gravidanza, ciò comporta anche dei rischi per la salute del bambino: il trattamento FIVET in quanto tale e la gravidanza in età avanzata comportano rischi maggiori per il bambino. In una dichiarazione del Comitato Etico Nazionale Svizzero nel campo della medicina umana, è stato anche osservato che la conservazione dei propri ovociti non risolve né il problema di trovare un partner né quello di conciliare la vita professionale e familiare [8].
Conclusione
Il congelamento sociale, inteso come crioconservazione di ovociti non fecondati, è possibile e viene offerto anche in Svizzera da centri di fertilità esperti. Le probabilità di successo sono maggiori in giovane età (<30 anni), ma a questa età spesso non è possibile valutare se il congelamento sociale sia necessario. Per le donne più anziane (>35 anni), le probabilità di successo diminuiscono notevolmente. Pertanto, la finestra temporale ideale per il congelamento sociale è probabilmente tra i 30 e i 35 anni.
Letteratura:
- von Wolff M, Dian D: Conservazione della fertilità nelle donne con tumori maligni e trattamenti gonadotossici. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 220-226.
- von Wolff M, Germeyer A, Nawroth F: Conservazione della fertilità per motivi non medici: controversa ma sempre più comune. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 27-32.
- Lallemant C, Vassard D, Nyboe Andersen, et al: Congelamento ovocitario medico e sociale: sondaggio basato su internet sulle conoscenze e le attitudini delle donne in Danimarca e nel Regno Unito. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 1402-1410.
- Davies MJ, Moore VM, Willson KJ, et al: Le tecnologie riproduttive e il rischio di difetti alla nascita. N Engl J Med 2012; 366: 1803-1813.
- Scherrer U, Rimoldi SF, Rexhaj E, et al: Disfunzione vascolare sistemica e polmonare nei bambini concepiti con tecnologie di riproduzione assistita. Circolazione 2012; 125: 1890-1896.
- Haslinger C, Stoiber B, Capanna F: Gravidanze posticipate e rischi dell’età materna molto avanzata. Swiss Med Wkly 2016; 146:w14330.
- Mertes H, Pennings G: Congelamento sociale degli ovuli: in meglio, non in peggio. Reprod Biomed Online. 23: 824-829.
- NEKCNE – Comitato Etico Nazionale in Medicina Umana, parere n. 22/2013, Berna, novembre 2013. Disponibile su: www.nek-cne.ch.
PRATICA GP 2017; 12(4): 30-33
