A criação de uma reserva de fertilidade para indicações não médicas (congelamento social) é agora possível e pode ser considerada clinicamente estabelecida. Em regra, o congelamento social envolve a obtenção de oócitos após tratamento de estimulação ovariana e a sua preservação não fertilizada (congelamento social dos óvulos). A hipótese de sucesso é limitada, especialmente se a criopreservação for realizada com mais de 35 anos. A hipótese de sucesso também depende da perícia do centro de fertilidade. Se os oócitos forem utilizados numa idade mais avançada da mulher (>aproximadamente 40 anos), os riscos de gravidez aumentam devido à idade.
Os avanços na medicina reprodutiva e biologia permitem agora a estimulação hormonal para a recolha e criopreservação de oócitos com o mínimo risco de sobre-estimulação. Estas técnicas têm sido realizadas há alguns anos como medidas de preservação da fertilização para indicações médicas, tais como antes da quimioterapia ou radioterapia. Como estas técnicas foram confirmadas para as indicações médicas, a etapa para realizar medidas de conservação de fertilização para indicações não médicas já não era grande. Contudo, este “congelamento social” é discutido de forma controversa.
Criação de uma reserva de fertilidade – procedimento prático
Em princípio, é possível preservar tanto os oócitos não fertilizados como o tecido ovariano. No caso de uma parceria permanente, os oócitos fertilizados também podem ser armazenados sob a forma de zigotos ou embriões. Estas três medidas são realizadas por centros de língua alemã da rede “FertiPROTEKT”e pela rede suíça “Fertisave” para indicações médicas, por exemplo antes da quimioterapia ou radioterapia [1]. Uma vez que a criopreservação de oócitos está melhor estabelecida e não requer laparoscopia, os oócitos são geralmente preservados. Isto é frequentemente referido como congelamento social de ovos. A seguir, o foco é a criopreservação dos oócitos.
Para o congelamento social do ovo, é realizado primeiro um estímulo de 2 semanas de gonadotropina. É o mesmo procedimento que o clássico tratamento de fertilização in vitro. Os folículos são aspirados vaginalmente – geralmente sob uma curta anestesia. A isto segue-se a criopreservação. A vitrificação, uma nova técnica de congelação, permite agora também a preservação dos próprios oócitos crio-sensíveis com elevadas taxas de sobrevivência. Dependendo do número de oócitos obtidos, são necessários vários ciclos de estimulação.
Se a paciente desejar utilizar os oócitos, por exemplo, por ter ficado demasiado velha para engravidar dos seus restantes oócitos, estes são descongelados, fertilizados com o esperma do seu parceiro e transferidos na fase embrionária. Os custos de um tratamento de estimulação, bem como a remoção dos oócitos, incluindo os medicamentos necessários, ascendem a cerca de CHF 4000 a 5000, os custos de armazenamento adicionalmente a cerca de CHF 300 a 400 por ano. Se os oócitos forem utilizados mais tarde, há custos adicionais para a fertilização e o ciclo de transferência.
Que mulheres põem de lado uma reserva de fertilidade?
Em 2013, o registo FertiPROTEKT, que abrange a Alemanha, partes da Suíça e da Áustria, examinou os motivos para o congelamento social [2] e voltou a perguntar em 2016. A maioria das mulheres tem entre 36 e 40 anos e citadas como a principal razão para o congelamento da sociedade (www.fertiprotekt.ch). Isto significa que a maioria das mulheres não realiza o congelamento social como uma reserva de fertilidade planeada a longo prazo. Pelo contrário, procuram o congelamento social a curto prazo e numa fase relativamente tardia devido a uma mudança inesperada na sua situação de vida, por exemplo, a separação do seu parceiro. Também segundo dados publicados, não é tanto a carreira profissional que conta, mas sim a preocupação de não encontrar o parceiro certo a tempo de constituir uma família [3].
Os dados sobre a frequência do congelamento social na Suíça são insuficientes. Existe um registo da rede suíça “Fertisave” da Sociedade Suíça de Medicina Reprodutiva SGRM, mas uma vez que a apresentação de relatórios é voluntária, os números não são representativos. De acordo com a experiência do autor, não mais do que algumas centenas de ciclos de congelamento social são susceptíveis de serem realizados na Suíça todos os anos.
Quais são as hipóteses de sucesso?
O sucesso depende do número de ovos recuperados, da idade da mulher no momento da recuperação e da perícia do centro.
No quadro 1, o número de oócitos obtidos por ciclo de estimulação é repartido em três grupos etários de acordo com o registo FertiPROTEKT(www.fertiprotekt.ch) e as taxas teóricas de natalidade foram calculadas. A base para o cálculo das taxas de nascimento foi o número de oócitos nos três grupos etários. É de notar que o congelamento social era predominantemente realizado em mulheres ≥35 anos de idade quando a reserva ovariana era alta. Assim, estes números são apenas um guia e podem variar, especialmente em mulheres mais velhas com uma reserva ovariana baixa.
Como um guia aproximado, com um ciclo de estimulação na idade de <35 anos, com uma boa reserva ovariana e um elevado nível de especialização do centro de fertilidade, pode-se assumir uma taxa de natalidade de aproximadamente 40%. Com 2 ciclos de estimulação, a hipótese cumulativa de nascimento aumenta matematicamente para 64%, e com 3 ciclos de estimulação para 78%. No caso de congelamento social por volta dos 40 anos de idade, é provável que os números sejam metade, no máximo, tão elevados.
Quão seguro é o congelamento social?
Os riscos relevantes mas muito raros do procedimento são o sangramento e a lesão durante a punção folicular e a ocorrência de síndrome de hiperestimulação grave. Os dados sobre a segurança do armazenamento a longo prazo de oócitos vitrificados são ainda limitados.
Relevante para a discussão sobre o congelamento social é o risco de malformação para as crianças. As técnicas de reprodução assistida estão associadas a um risco acrescido de malformação. A taxa de malformação foi de 8,3% após FIV em comparação com 5,8% após a concepção espontânea [4].
Estudos recentes mostram que alterações orgânicas funcionais baseadas em alterações epigenéticas podem também estar associadas à fertilização in vitro per se. Scherrer et al. [5] encontraram alterações na função vascular em crianças com FIV semelhantes às dos diabéticos do tipo I. Estas são muito provavelmente devidas a alterações epigenéticas induzidas por FIV. Portanto, é pelo menos concebível que a fertilização in vitro possa também conduzir a um risco acrescido para as crianças em mulheres saudáveis e presumivelmente férteis.
No entanto, deve ter-se em conta que os oócitos são criopreservados numa idade mais jovem e utilizados numa idade mais avançada da mulher. Uma vez que a taxa de aneuploidia na mãe aumenta a partir dos 35 anos de idade, os riscos adicionais de malformação relacionados com a FIV podem ser pelo menos parcialmente compensados pela utilização de oócitos mais jovens.
Considerações obstétricas
Um grande problema da criação de uma reserva de fertilidade é a possibilidade de gravidez numa idade mais avançada. Os obstetras já são confrontados com este problema devido ao número crescente de doações de ovos no estrangeiro. Em muitos países , a idade materna máxima para uma transferência de embriões após a doação de óvulos é limitada a cerca de 50 anos. Em alguns países, contudo, mesmo este limite de idade elevado é excedido.
As mulheres grávidas ≥45 anos de idade têm um risco 6,5 vezes maior de hipertensão gestacional, um risco 5,4 vezes maior de pré-eclâmpsia e um risco 3,8 vezes maior de diabetes gestacional em comparação com mulheres grávidas de 30 anos de idade [6]. As mulheres devem definitivamente ser sensibilizadas para estes riscos. Aconselha-se a utilização dos oócitos até um máximo de 45 anos, o limite biológico superior de idade para concepção espontânea.
Considerações éticas
Os éticos consideram a autonomia de uma mulher como um bem essencial com base no qual ela pode decidir por si própria se deve ou não ser criada uma reserva de fertilidade [7]. Além disso, salienta-se que as razões sociais muitas vezes não podem ser claramente separadas das razões médicas. O declínio ameaçador da fertilidade numa idade mais avançada, por exemplo, poderia também ser interpretado como uma indicação médica.
No entanto, a situação de congelamento social requer uma consideração em várias camadas. Ao decidir preservar os oócitos não fertilizados, a mulher só tem de suportar os riscos para a sua própria saúde. No entanto, se os oócitos forem utilizados para uma gravidez, também comporta os riscos para a saúde da criança: o tratamento da FIV enquanto tal e a gravidez numa idade mais avançada envolve riscos acrescidos para a criança. Numa declaração do Comité Nacional Suíço de Ética no domínio da medicina humana, foi também observado que a preservação dos próprios oócitos não resolve nem o problema de encontrar um parceiro nem o de conciliar a vida profissional e familiar [8].
Conclusão
O congelamento social no sentido da criopreservação de oócitos não fertilizados é possível e é também oferecido na Suíça por centros de fertilidade experientes. As hipóteses de sucesso são maiores numa idade mais jovem (<30 anos), mas nesta idade não é muitas vezes possível avaliar se o congelamento social é de todo necessário. Para as mulheres mais velhas (>35 anos), as hipóteses de sucesso diminuem significativamente. Assim, a janela temporal ideal para o congelamento social é provavelmente entre 30 e 35 anos.
Literatura:
- von Wolff M, Dian D: Preservação da fertilidade em mulheres com tumores malignos e tratamentos gonadotóxicos. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 220-226.
- von Wolff M, Germeyer A, Nawroth F: Preservação da fertilidade por razões não médicas: polémica mas cada vez mais comum. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 27-32.
- Lallemant C, Vassard D, Nyboe Andersen, et al: Medical and social egg freezing: inquérito baseado na Internet sobre conhecimentos e atitudes entre as mulheres na Dinamarca e no Reino Unido. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 1402-1410.
- Davies MJ, Moore VM, Willson KJ, et al: Tecnologias reprodutivas e o risco de defeitos de nascença. N Engl J Med 2012; 366: 1803-1813.
- Scherrer U, Rimoldi SF, Rexhaj E, et al: Disfunção vascular sistémica e pulmonar em crianças concebidas por tecnologias reprodutivas assistidas. Circulação 2012; 125: 1890-1896.
- Haslinger C, Stoiber B, Capanna F: gravidezes adiadas e riscos de idade materna muito avançada. Swiss Med Wkly 2016; 146:w14330.
- Mertes H, Pennings G: Social egg freezing: para o melhor, não para o pior. Reprod Biomed Online. 23: 824-829.
- NEKCNE – Comité Nacional de Ética em Medicina Humana, Parecer n.º 22/2013, Berna, Novembro de 2013. Disponível através de: www.nek-cne.ch.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(4): 30-33
